KARTU KELUARGA

No.m?10ai705070049 Desa/Kelurahan : SIDOMULYO

Nama Kepala Keluarga : AGUS SETIAWAN
Alamat : JL PADI Kecamatan BARAT :TAMPAN
RT/RW : 002/026 Kabupaten/Kota : KOTA PEKANBARU :
REPUBLIK INDONESIA Kode Pos : 28294
Provinsi RIAU
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Kelamin Tempat Lahir Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AGUS SETIAWAN 1471081008820021 LAKI-LAKI TRENGGALEK 10-08-1982 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 AROFAH 1471086709830001 PEREMPUAN PASIR PANGARAIAN 27-09-1983 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
3 ANNISA WIDINIA AGUSTI 1471084808050003 PEREMPUAN PEKANBARU 08-08-2005 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 AKSA YUSUF PUTRA 1471082603200003 LAKI-LAKI PEKANBARU 26-03-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5
6
7
8
9
10

Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Status Tanggal Status Hubungan Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 13-05-2005 KEPALA KELUARGA WNI SIDIK TRIYANI
2 KAWIN TERCATAT 13-05-2005 ISTRI WNI DUMMARJO SUTRI
3 BELUM KAWIN ANAK WNI AGUS SETIAWAN AROFAH
4 BELUM KAWIN ANAK WNI AGUS SETIAWAN AROFAH
5 -

6 -
7 -

8 -
9 -

10 -

Dikeluarkan Tanggal : | 22-03-2021 | KEPALA KELUARGA PLH. KEPALA DINAS

KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

AGUS SETIAWAN Dra. Hj. SENIWATI HAIS, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196910181990022001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN