KARTU KELUARGA

NO. 3512110809090006

NAMA KEPALA KELUARGA : URIP/ P. HAR KECAMATAN : ARJASA

ALAMAT : KP. BENGKO SABE KABUPATEN : SITUBONDO
RT / RW : 001/002 KODE POS : 68371
DESA / KELURAHAN : KEDUNGDOWO PROPINSI : JAWA TIMUR

Jenis Tanggal
No. Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 URIP/ P. HAR 3512112907500001 LAKI-LAKI SITUBONDO 29-07-1950 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN
MENGURUS RUMAH
2 HALIA 3512115306550001 PEREMPUAN SITUBONDO 13-06-1955 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
TANGGA

Status Status Hubungan Dokumentasi Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. Kitas / Kitap Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Kawin KEPALA KELUARGA WNI - - - -
2 Kawin ISTRI WNI - - - -

Dikeluarkan Tanggal 17 Februari 2023

Mengetahui,
SEKRETARIS DESA KEDUNGDOWO

TAUFIK HIDAYAT