PETUNJUK PENGISIAN KOLOM TUNJANGAN KELUARGA

1 Nama lengkap : Cukup jelas

NIP : Cukup jelas
2 Tempat/Tgl.Lahir : Cukup jelas
3 Jenis kelamin : Cukup jelas
4 Agama : Cukup jelas
5 Status Kepegawaian : Cukup jelas
6 Status Perkawinan : Cukup jelas
7 Jabatan Struktural/ : Cukup jelas
Fungsional
8 Pangkat/ Golongan : Cukup jelas
9 Pada Instansi,Dep/ : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN NGAWI / Berdasarkan tempat tugas ybs
Lembaga
10 Masa Kerja Golongan : Berdasarkan SK Tingkat / KGB Terakhir yang dimiliki
11 Digaji menurut : PP 15 Thn. 2019 dengan pokok gaji Rp. …………… TMT : ……….
12 Alamat/Tempat tinggal : Cukup jelas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………… Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ……………………… Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Pekerjaan /
No. Nama Istri/Suami/Anak IS/SU, AK/AT/
Kelahiran Pekawinan Sekolah KODE GAJI
AA ke

1 2 3 4 5 6 7

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 (Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Ngawi, 31 Desember 2019

cukup jelas yang menerangkan

Nama Nama
Pangkat NIP
NIP

Keterangan Kolom
1, 2,
Cukup Jelas
3, 4, 5
6 Istri/Suami ke 1 10
Istri/Suami ke 2 20
Istri/Suami ke 3 30
Anak Kandung ke 1 11
Anak Kandung ke 2 12
Anak Kandung ke 3 13
Anak Kandung ke 4 14
Anak Tiri 1 (Istri/Suami kedua) 1A
Anak Tiri 2 (Istri/Suami kedua) 1B
Anak Tiri 1 (Istri/Suami Ketiga 2A
Anak Tiri 2 (Istri/Suami ketiga 2B
7 Tidak Tertunjang 1
Tertunjang 2
Tercatat 3
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN NGAWI
DAFTAR KELUARGA

STAT KODE KODE TGL NIKAH /

NIP NAMA PEG/SUAMI/ISTRI/ANAK TGLAHIR JK ALAMAT RUMAH(JL.RT.RW) NO.TELP/HP KEL./DESA KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI UNIT KERJA NIP IS/SU NO SUKET NIK
US 1 2 SUKET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
198210082022211012 1 00 HERY SETIYAWAN 08/10/1982 1 2 26/03/2011 RT 02 RW 01 DSN. PARON 085749307723 GELUNG PARON NGAWI JAWA TIMUD50200514200023 SDN PLOSO I 3521100810820004
198210082022211012 10 FUADIYAH QONITATUN 25/02/1989 2 2 26/03/2011 3521016502890002
198210082022211012 11 ARVIN KHAIRY NASYWAN 12/01/2012 1 2 3521101201120002
0 0
0 0
0 0

0
0
0
0
0
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN NGAWI
DAFTAR KELUARGA

STAT KODE KODE TGL NIKAH /

NIP NAMA PEG/SUAMI/ISTRI/ANAK TGLAHIR JK ALAMAT RUMAH(JL.RT.RW) NO.TELP/HP KEL./DESA KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI UNIT KERJA NIP IS/SU NO SUKET NPWP
US 1 2 SUKET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18
198210082022211012 1 00 HERY SETIYAWAN 08/10/1982 1 2 26/03/2011 RT 02 RW 01 DSN. PARON 085749307723 GELUNG PARON NGAWI JAWA TIMUD50200514200023 SDN PLOSO I 36.582.759.1-646.000
198210082022211012 10 FUADIYAH QONITATUN 25/02/1989 2 2 26/03/2011
198210082022211012 11 ARVIN KHAIRY NASYWAN 12/01/2012 1 2
0 0
0 0
0 0

0
0
0
0
0
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN NGAWI
DAFTAR KELUARGA

STAT KODE KODE TGL NIKAH / No Rekening

NIP NAMA PEG/SUAMI/ISTRI/ANAK TGLAHIR JK ALAMAT RUMAH(JL.RT.RW) NO.TELP/HP KEL./DESA KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI UNIT KERJA NIP IS/SU NO SUKET
US 1 2 SUKET GAJI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 19
198210082022211012 1 00 HERY SETIYAWAN 08/10/1982 1 2 26/03/2011 RT 02 RW 01 DSN. PARON 085749307723 GELUNG PARON NGAWI JAWA TIMUD50200514200023 SDN PLOSO I 1173019145
198210082022211012 10 FUADIYAH QONITATUN 25/02/1989 2 2 26/03/2011
198210082022211012 11 ARVIN KHAIRY NASYWAN 12/01/2012 1 2
0 0
0 0
0 0

0
0
0
0
0
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama lengkap : HERY SETIYAWAN

NIP. : 198210082022211012 198210082022211012
2 Tempat/Tgl.Lahir : NGAWI 08 Oktober 1982
3 Jenis kelamin : 1
4 Agama : ISLAM
5 Status Kepegawaian : PPPK
6 Status Perkawinan : KAWIN
7 Jabatan Struktural/ : ……………………………….
Fungsional AHLI PERTAMA - GURU KELAS
8 Pangkat/ Golongan : IX
9 Pada Instansi,Dep/ : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN NGAWI
Lembaga SDN PLOSO 1 KEC. KENDAL
10 Masa Kerja Golongan : 0 TAHUN
11 Digaji menurut : PP 98 TH 2020 dgn Gapok Rp. 2,966,500.00
12 Alamat/Tempat tinggal : RT 02 RW 01 DSN. PARON DS. GELUNG KEC. PARON KAB. NGAWI

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………… Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ……………………… Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Pekerjaan /
No. Nama Istri/Suami/Anak IS/SU, AK/AT/ AA
Kelahiran Pekawinan Sekolah KODE GAJI
ke
1 2 3 4 5 6 7

1 FUADIYAH QONITATUN 25/02/1989 26/03/2011 SWASTA 10 Is/Su ke 1 2 Tertunjang

2 ARVIN KHAIRY NASYWAN 12/01/2012 PELAJAR 11 AK ke 1 2 Tertunjang

d. Jumlah anak yang menjadi tanggungan dan masuk dalam daftar gaji :
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Ngawi, 02 Juni 2022

Kepala SDN Ploso 1 Kendal Yang menerangkan

OKTAFI DEWI WULANDARI HERY SETIYAWAN

……………. NIP. 198210082022211012
NIP. 197810192008012014
KODE 1 KODE 2
00 Diri Sendiri 1 Tidak Tertunjang
10 Is/Su ke 1 2 Tertunjang
20 Is/Su ke 2 3 Tercatat
30 Is/Su ke 3 0 -
40 Is/Su ke 4
50 Is/Su ke 5
0 -
11 AK ke 1
12 AK ke 2
13 AK ke 3
14 AK ke 4
15 AK ke 5
16 AK ke 6
17 AK ke 7
18 AK ke 8
19 AK ke 9
21 AK ke 1 (dari Is/Su ke 2)
22 AK ke 2 (dari Is/Su ke 2)
23 AK ke 3 (dari Is/Su ke 2)
24 AK ke 4 (dari Is/Su ke 2)
25 AK ke 5 (dari Is/Su ke 2)
31 AK ke 1 (dari Is/Su ke 3)
32 AK ke 2 (dari Is/Su ke 3)
33 AK ke 3 (dari Is/Su ke 3)
34 AK ke 4 (dari Is/Su ke 3)
35 AK ke 5 (dari Is/Su ke 3)
0 -

1A AT 1 (dari Is/Su ke 1)

1B AT 2 (dari Is/Su ke 1)
1C AT 3 (dari Is/Su ke 1)

1D AT 4 (dari Is/Su ke 1)

1E AT 5 (dari Is/Su ke 1)

2A AT 1 (dari Is/Su ke 2)

2B AT 2 (dari Is/Su ke 2)
2C AT 3 (dari Is/Su ke 2)
2D AT 4 (dari Is/Su ke 2)
2E AT 5 (dari Is/Su ke 2)
3A AT 1 (dari Is/Su ke 3)
3B AT 2 (dari Is/Su ke 3)
3C AT 3 (dari Is/Su ke 3)
3D AT 4 (dari Is/Su ke 3)
3E AT 5 (dari Is/Su ke 3)
0 -
1G Anak Angkat Ke 1
2G Anak Angkat Ke 2
3G Anak Angkat Ke 3
0 -
NO : BIODATA PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN NGAWI
292

1. NIP : 198210082022211012
2. NAMA PEGAWAI : HERY SETIYAWAN
3. GELAR DEPAN / BELAKANG : …………… S.Pd
4. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
5. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : NGAWI 10/8/1982
6. AGAMA : ISLAM
7. TMT PPPK/CPNS : 01 Maret 2022
8. TMT SPMT : 06 Juni 2022
9. GOL : IX
10 . TEMPAT TUGAS : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN NGAWI
SDN PLOSO 1 KEC. KENDAL
11 . PENDIDIKAN : S1
12 . NPWP : 36.582.759.1-646.000
13 . NO KTP : 3521100810820004
14 . ALAMAT : RT 02 RW 01 DSN. PARON
Jalan : -
Desa/Kel : GELUNG
Kecamatan : PARON
Kabupaten : NGAWI
15 . NO TELEPON : …............................
16 . NO KARPEG : ………………………………
17 . No RKENING Bank Jatim : 1173019145
18 . NO. HANDPHONE : 085749307723

Ngawi, 02 Juni 2022

HERY SETIYAWAN, S.Pd

NIP. 198210082022211012