KARTU KELUARGA

No.3310102811120002
Nama Kepala Keluarga : SARIYANTA Desa/Kelurahan : JETIS
Alamat : DK.JOSO KULON Kecamatan : KARANGNONGKO
RT/RW : 002/008 Kabupaten/Kota : KLATEN
Kode Pos : 57483 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SARIYANTA 3310100712810001 LAKI-LAKI KLATEN 07-12-1981 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 NINA IRAWATI, AMd 3310236304830006 PEREMPUAN JAKARTA 23-04-1983 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA MENGURUS RUMAH TANGGA O

3 AHLAN FAEYZA EGY HABIBULLAH 3310101810130001 LAKI-LAKI KLATEN 18-10-2013 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 ALVINO FAIZ HABIBULLAH 3310102503180001 LAKI-LAKI KLATEN 25-03-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 ASMITA ISNA IRAWATI 3310105202220001 PEREMPUAN KLATEN 12-02-2022 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 TUMIYEM 3310107112490028 PEREMPUAN KLATEN 31-12-1955 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH PERDAGANGAN TIDAK TAHU

7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 10-11-2012 KEPALA KELUARGA WNI - - WITO SUTARJO TUMIYEM
2 KAWIN TERCATAT 10-11-2012 ISTRI WNI - - SUKARIN PARTIYATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SARIYANTA NINA IRAWATI, AMd
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SARIYANTA NINA IRAWATI, AMd
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SARIYANTA NINA IRAWATI, AMd
6 CERAI MATI - ORANG TUA WNI - - KARIYO SEMITO RUBIYEM
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2022 KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SARIYANTA SRI WINOTO, SH

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196302221990031007
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN