KARTU KELUARGA

No.3519122702983986
Nama Kepala Keluarga : HARIYANTO Desa/Kelurahan : NGEPEH
Alamat : NGEPEH Kecamatan : SARADAN
RT/RW : 009/005 Kabupaten/Kota : MADIUN
Kode Pos : 63155 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HARIYANTO 3519121211630003 LAKI-LAKI MADIUN 12-11-1963 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PENSIUNAN TIDAK TAHU

2 SUNARNI 3519124811680002 PEREMPUAN MADIUN 08-11-1968 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 YUDHA HARISWIRANCOKO 3519122011980001 LAKI-LAKI MADIUN 20-11-1998 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 ARISMA KARTIKASARI 3519126502020003 PEREMPUAN MADIUN 25-02-2002 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 28-07-1988 KEPALA KELUARGA WNI - - BARI SAMINEM
2 KAWIN TERCATAT 28-07-1988 ISTRI WNI - - JOYO SUMARTO SEMI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARIYANTO SUNARNI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARIYANTO SUNARNI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 17-02-2020

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

HARIYANTO Drs. SUGIHARTO

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196203071986101004
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN