KARTU KELUARGA

No.3209371201160001
Nama Kepala Keluarga : KHOSIIN Desa/Kelurahan : GEMPOL
Alamat : BLOK LEBAK UTARA Kecamatan : GEMPOL
RT/RW : 002/003 Kabupaten/Kota : CIREBON
Kode Pos : Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KHOSIIN 3209250902880003 LAKI-LAKI CIREBON 09-02-1988 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 SITI KULSUM 3209265203920011 PEREMPUAN CIREBON 19-03-1992 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 INDIE JANNATUL MAWA 3209374608150002 PEREMPUAN CIREBON 06-08-2015 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 MUHAMMAD SYI'ARUDIN HADZIQ 3209371412180001 LAKI-LAKI CIREBON 14-12-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 09-10-2014 KEPALA KELUARGA WNI - - AKHMAD MASRINA
2 KAWIN TERCATAT 09-10-2014 ISTRI WNI - - MAWARDI JAMILAH
3 Belum Kawin - ANAK WNI - - KHOSIIN SITI KULSUM
4 Belum Kawin - ANAK WNI - - KHOSIIN SITI KULSUM
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 12-03-2019

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

KHOSIIN Drs. H. MOCHAMAD SYAFRUDIN

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196705171988031012
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN