KARTU KELUARGA

No.3602070406150001
Nama Kepala Keluarga : JAYA Desa/Kelurahan : KEBONCAU
Alamat : KP. KALIREJO Kecamatan : BOJONGMANIK
RT/RW : 019/003 Kabupaten/Kota : LEBAK
Kode Pos : 42363 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 JAYA 3602272205860001 LAKI-LAKI LEBAK 22-05-1986 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 ARMI 3602274101900005 PEREMPUAN LEBAK 01-01-1990 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 VIRA SASTIA 3602275211120001 PEREMPUAN LEBAK 12-11-2012 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 NIJAM AL PAHRI 3602071009210001 LAKI-LAKI LEBAK 10-09-2021 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 27-09-2010 KEPALA KELUARGA WNI - - ABU NURMI
2 KAWIN TERCATAT 27-09-2010 ISTRI WNI - - ARDIMAN SAHANAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - JAYA ARMI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - JAYA ARMI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 21-10-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

JAYA Drs. H. UJANG BAHRUDIN, MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196204051986031020
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN