13/ 40.19.

221
KARTU KELUARGA
N o - 3 t i 7 t4D3Dt10aiED0tiE
Nama Kepala Keluarga RAMON JR ORNOS TONGKO Desa/Kelurahan JURANGMANGU TIMUR
Alamat . BINTARO BAMBOO'RESIDENCE B.3/6 Kecamatan PONDOKAREN
RT/RW 001/004 " — Kabupaten/Kota KOTA TANGERANG SELATAN
Kode Pos 15422 Provinsi BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Perididikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
. .ilL J 2 1__________ (3 ) (4 ) (5 ) (6 ) (7 ) (8 ] ____ (9 )
1 R A M O N JR O R N O S T O N G K O ~‘ 3674030106670005 L A K I-L A K i M A N IL A 0 1 -0 6 -1 9 6 7 IS L A M D I P L O M A IV / S T R A T A i k a r y a w a n Sw a s t a T ID A K T A H U

2 M AYA DAM AYANTY 3674035702700002 W r e m p u a S' JA K A R TA ’ ....... — • -1 7 -0 2 -1 9 7 0 IS L A M D l P t b M A I V . 'S T R A T A : M EN G U R U S R U M AH TANGGA T ID A K T A H U

3 T O R A E L IJ A H M A U L A N A J O E S S U F F 3674031209040003 LAKELAKi -t:1 JA K A R TA 1 2 -0 9 -2 0 0 4 IS L A M S L T P /S E D E R A J A T P E L A J A R /M A H A S IS W A T ID A K T A H U

4 R y a n s u b it h a m a u q r a s h e e d 3674030505060009 L A K I-L A K I JAKAR TA 0 5 -0 5 -2 0 0 6 IS L A M T A M A T S D /S E D E R A J A T P E L A J A R / M A H A S IS W A T ID A K T A H U

5 M AYR A LEO N O R A Z ZAHRA 3674036907080008 PEREMPUAN JA K A R TA 2 9 -0 7 -2 0 0 8 IS L A M B E L U M T A M A T S D /S E D E R A J A T B E L U M /T ID A K B E K E R J A T ID A K T A H U

6 - - - - - -' • . . .
7 - - - - - - - > _
8 - - - •- - - . - - - v ' . % ;S/' - - -
9 - - - - - - j 7 ..

10 - - - - - - - - -

■Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(1 0 ) — LP)....... -
.... (42) (1 3 ) (14) (1 5 ) (16) (1 7 )
1 K A W IN T E R C A T A T 0 8 -0 8 -2 0 0 8 KEPALA KELU AR G A W NI - - R A M O N JU R A D O T O N G K O S R ALM N E O N Y O R N O S TO N G K O

2 K A W IN T E R C A T A T 0 8 -0 8 -2 0 0 8 IS TR I WNI - SU O A R W O A IM O R T H IE N E A L M
3 B E L U M K A W IN ■ - i- r r - rr J ANAK W NI - . R A M O N JR O R N O S TO N G K O M ATA DAM AYANTY
4 B E L U M K A W IN .... ‘ - ANAK W NI - - R A M O N JR O R N O S T O N G K O M AYA DAM AYANTY

5 B E L U M K A W IN - ANAK W NI - - R A M O N JR O R N O S T O N G K O M AYA DAM AYANTY

6 - ■■ - - - - _

7 - - - - - _ _

8 - - - . - .

9 - - - - - , ___; - w - . -

10 - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal 20-05-2019

LEMBAR I. Kepala Keluarga KEPALA KBLUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

RAMON JR ORNOS TONGKO Drs. H. DED.I BUDIAWAN. MM

Tanda Tangan/Cap Jempof N IP .196412201985091001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronlk yang diterbftkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS SOSIAL
Jl. Puspiptek Raya No. 1 Keiurahan Setu Kecamatan Setu
Kota Tangerang SelatanTlp./Fax. (021) 29666250 Tangerang Selatan 15313

Setu, 30 Maret 2022

Nomor : 465.3 /«£W£DINSOS/2022 Kepada,

Lampiran 1 (Satu) Lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan PB1 Non DTKS Kota Tangerang Selatan.
Kota Tangerang Selatan d i-
Tempat

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Sosial RI Nomor 21 Tahun 2019

tentang Persyaratan dan Tata Cara Perubahan Data PBI JK pasal 6 huruf (b) Peserta
PBI JK yang dihapuskan, namun kemudian masih layak membutuhkan layanan
kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 7 diwajibkan melapor ke Dinas Sosial
untuk mendapatkan surat keterangan reaktivasi.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka disampaikan bahvva: .

Nama Ramon Jr Ornos Tongko

Jenis Kelamin Laki- Laki
Tempat Tanggal Lahir Manila, 01 Juni 1967
Nomor Peserta
ID ART DTPPFM-OTM/DTKS
NIK 3674030106670005
Nomor KK 3674030908120062
ID. DTKS
Alamat Domisili Bintaro Bamboo Residance B3/6 RT 001/004
Kel. Jr. Mangu Timur Kec. Pd. Aren
Kota Tangerang Selatan.

Merujuk pada Surat Keterangan Tidak Mampu dari Keiurahan Jr. Mangu Timur
Nomor : 145/75- Kel. Jrt/2022 dan Pengajuan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial
(DTKS) Tahun 2022 (sedang dalam proses). Dengan ini kami mohon kepada
Bapak/Ibu untuk mengusulkan kembali yang bersangkutan agar dapat mendapatkan
BPJS JKN KIS PBI APBD Kota Tangerang Selatan.

Demikian Surat Usulan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

a.n. KEPALA DINAS SOSIAL

u.b. Kepala Sub Bagian Umum
Kepegawaian Ban Keuajigan

Pembina, IV/a
NIP. 19641002 198903 1 001

Tembusan disampaikan kepada:

l.Yth. Kepala Seksi Kesejahteraan Sosial Keiurahan Jr. Mangu Timur
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN DAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN TUNGGAKAN
IURAN JAM INAN KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama .....

Nomor Kartu JKN KIS

Alamat . fyvriaro feGtotoo P-essence

fydfi & Vfc . p X - 0O [ / oi \. ftjr&ngrnOMgu f* u o r
..................................... fvp>dow"p;inen
Nomor Telp/HP

Email
. non.T ong(<© *) 6(T)ai( -

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui, memahami dan m enyetujui:

1. Mengakui adanya tunggakan iuran Jaminan Kesehatan Peserta Pekerja Bukan

Penerima Upah sebesar Rp..£L..£5.QLC?CK?.......

2. Bersedia akan melunasi tunggakan iuran Peserta Pekerja Penerima Upah sesuai
ketentuan yang berlaku.

3. Bahwa dalam hal saya tidak melakukan pembayaran tunggakan iuran Jaminan
Kesehatan sesuai dengan ketentuan, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai
aturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tangerang Selatan,.\..^f?.>...2022

(*) Jumlah maksimal adalah sesuai dengan bulan tertunggak