KARTU KELUARGA

No .35031,405n&400007
Nama Kepala Keluarga : HENDRA SEPWAWAN Desa/Kelurahan : NGADIREJO
Alamat ; DUSUN SINDON Kecamatan : POGALAN
RT/RW : 021lOO7 Kabupaten/Kota : TRENGGALEK
Kode Pos :66371 Provinsi : JAWA IIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
tl) l2l {3t {4) t5) (6) t7) (8) (9)
HENDRA SEPTYAWAN 350312G509S1@01 0t0+1991
2 MHASTRIKANTH PUTRI DW DAIVAYANT] 351701590795m02 JOMAANG 1907-1995 ISLAM MENGURIJS RI]MAN TANGGA
3 MMIRA PUTRI RAHEN 35031251 '1
120m01 JOMBANG 11 11 2420 TIOAKBLM SEKOLAI-] BELI]M/I DAKBEKERJA
4

6
7
I
10

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen lmiqrasi Nama Orano Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. PasDor No. KITAP lbu
lt0) (11 ll2l (131 114l {15t fl6t (1?)
KA!\iIN TERCATAT 15,12 2019 KFPAIA KFtI],ARGA SU[4ADRYI{ SUNARS H
2 KAWN TFRCATAT 't5-12-201S STR] I\,IOKH NASRUN ZUMROTUI UIW YAH
3 BELUI',1KAW]N ANAK t^N HENDRA SEPTYAWAN RAHASTR]KANTHI PUTRI DW DAMAYANTI
4
5

7
8

10

Dikelu arkan Tanggal :

f w126ro1 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

HENDRA SEPTYAWAN SUPRAPTI, S.Si..IV.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol Nt P. 1 970091 7 1 998032006
Dokumen ini telah ditandatangani secara eleidronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Eleldronik (BSrE), BSSN