KEPOLISI,AN NEGAM REPUBLIK INDONESIA

DAENfiIMETROIAYA
RESORT METRO IAKARTA TIMUR
Ialan Mad'aman Raya No 2?4lakarta Timar

SURAT TANDA LAPOMH KgflILANcAN jr XERUSAI(AN BARANG / SURAT-SURAT

Nomor : 12922/ B / Xfi / 2$fi / !,ESTRO JAKTIM

Yang bertanda tangan dibawah ini mmerangkan bahwa hari Senin, 18 Desernber 2017 lam: 10.24 Wib, Telah
datang melapor ke POLRES METROPOTITAN IAKARTA TIMIIR mengaku bernama :

Nama uuH4rfirlIozAH
Tempat/ Tgl Lahir Indramayu, 10 April 1983
Jenis Kelamin Laki - laki
Agama Islam
Kebangsaan Indonesia
Pekeriaan Karyawan
Alamat KP. Panday Rr O01/S4 Kelurahan I Purwabakti Kecamatan : Pamijahan Bogor
Jawa Barat

Telah melaporkan kehilangan f Kerusakan barang / surat-surat penting sebagai berikut:

1. I (Safu) buah Buku Pasporf Repblik Iadonesia yang dikeluarkan olah Kantor Imigrasi Jakarla Timur
dsngen |,Joraol :P.475047 langgal penggeluaran 14 Januari 2008 sarnpai dengan 14 Januari 2013 an.
Pelapor

Te{adi Pada hari 0l Nopember 2017

Di Perialanan
Kerugian Tersebut diatas
Atas kerugian Tersebut diatas

Sesuai dengan laporan Kehilangan/Kerusakan Barang/Surat-surat Nomor 12923/ B / T fi / ZO17 / RIT, Tanggal 18
Desember 2017.

Demikianlah Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan barang / surat - surat ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

TANDATANGAN PELAPOR

MI'IIAMIID ROZIH
 No K 32013774244

KARTU KELUARGA
No. 3201171606090008
Nama Kepala Kelua rga : MUHAMAD ROZAH Kecamatan : PAMI]AHAN
Alamat : KP. PANDAY Kabupaten/Kota : BOGOR
RT/RW : 001/ 004 Kode Pos :0
Desa/Keluraha n :PURWABAKTI Provinsi : ]AWA BAMT
No Nama Lengkap Jenl6 Tanggal
NIK Tempat Lahlr Agama Pendidikan Jenls Peketjaan
K€lamin Lahlt
{r} t2t (3) {.11 (31 l8l tzl (81
'| M UHAI'AD ROZAH 3201 I 71004830008 LAKI"LAKI INDRAMAYU 10{4-1943 ISLAM SLTA/SEDERAJAT
2 3201 1 76006S0000 2 PEREMPUAN BOGOR 20{6-1940 ISLAM SLTA/SEDERAJAT M ENGURUS RUMAHTANGGA
3 M OCHAIVAD AZRIL FIRIVANSYAH 3201171303060004 LAKI.LAKI BOGOR 13{3,2006 ISLAM BEIUM TAI\4AT SD/SEDERAJAT PELAJAR,/MAHASISWA
4 AOILAH HALWA NURSYIFA 320r17410.t 150007 PEREMPUAN SOGOR o1{1-2015 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUIII/TIDAK BEXERJA
5
6
7
I
9
10

Staius Slatus Hubungan Dokuman lmigaasi Nama Orang Tua

No,
Perkqwinan Dalam Kelua.ga No, Paspor No. KITAS/KITAP Ayah lbu
(e) tl0l (t 1' (121 (11 (141 (1d)
KAwlN KEPALA KELUARGA KARDIYAH TARSITI
2 ISTRI SIDIK JDAH
3 BELUM KAWN ANAK WNI iVUHAI/lAD ROZAH
BELUM KAWN M UHAMAD ROZAH IYAM FITRIYA
5
6

7
I
I
10

Dikelua rkan Tanggal 131-o&roi4

LEMBAR L Kepala Kelua rga
II. RT
III. Desa/Kelura ha n
IV. Kecamatan

Tanda Tangan/Cap lempol

 3 i:-e-: a 'C--'-:l b
:EJftr!$,.iair,{ssi]d!/f.ft(lc.*\
I ;
no.AL.639.0G5ld1S ij ,, li
ir rrl rl
.rl1;rl, l'i
t \1"'
,hs -f;* ,t'
|
2F'. !
'"
;t' ';'i
fg
' .st
',": .:i ' 'i'
, ,l 1

,t",i
PENCATATAN
REGTSTRv
SrPrL ,, ' )'l
OFFTCE ,l ,..,,
..
WARGA NEGARA...... .s.s+ET:-5t{..
NATIONA'ITy
t .
,i \l
I{UTIPAN AI(TA I{ELAIIIR.AN [iiI " )l'i
EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE
I "'.t

t:,
J :ll

dr ilrl
ii; o ,il

Nomor SfrXl,L11.iil-HlT
t ,I,
Berdasarkan Akta Kelahiran .n ';i
Bq t'irli; ofEnil(ettifiTitiNiufrtr ]
menurul:tbld
iliiiinncc uilh '""' o"-"tc+'t:R
" "" ,la!e Fozettc
ffi,J,;" pada tanggal i+ betas L{aret beri snin i'\'. o
TI'ffi ;" an1- ti;;i i$r*;tti its';il;i - "i'i
tahun ...rk*.d1s.sffi............
o vear isg iim-qd std rix
. S19$"b!:
tuns Dot1l !
I
Foq{,.110-f,cn_AE*+T-SF1+-T51-.{H........... '
,1 l,;
al3bke :eralrki-&&i+i*ll*+c++,F-rq.glt+lirl+Pf-oJ.Atl{eri.fig$SIISITS t o,,l
child no ue sra d ihe rou$le

t,
I
,,]
(') l.: 0 ,,.l{

$",.,i
'tr.
i l,
1:ll

,'' i,o1\I
r-
ri ,j'

ffi
ilsmwfil
,-"t
 csl ckd.019.
PENCATATAN SIPIT
( wmce NEGARA ....-rlPgI.Pnr..{. )

KUTIPAN
AKTA KETAHIRAN
N,9.?.911:.T. :.{ i.
gg e'
Dari daftar...................I..9..f..!..9...4..9..1................ tentang kelahiran
menurut stura 1.?.?9:I?1...;i*llg.I-o...19?7.:.291..... ai..l.....Il+.r.s19919.r....
Desa Amis, Kecanatan Ciked.ung" Kabupaten
ternyata, Danwa ol indramayu;..
-
nada tanesal PPPP.+.9!..!g+.?3..4P.T11.r..Iie.*..99$1.+.r..{g*i..:gn*}.gF:
noI-nol,
seribu sembiian ratus...........*9.i.9931..P.T.1.*]t..Li.9.9.............. telah lahir:

MUI{AMAD ROZAH

seorang anak laki-}aki, anak kesa tu darl suami.-isteri :

KARDIYAH dAN TABSITI

Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini.

Indranayu bu-
taneear
*llF.?1.:1"
n Januara
lbiii"Ji
'o-^ *l:
lan puluh enam,
seribu sembilan ratus .......9.9S1i19.9..

P. MUTJONO
embina
NrP. 010054092

,l
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

SURAI TANDA TAMAI BELAJAR

SEKOLAH MENENGAH UMUM
Program : llmu Pengetahuan Sosial

Berdasarkan Keputusan Kepala

Proninsi JAINa baFAE
no^* Aiil-lzgq:giZ , 4i[z*t
Keoala Sekolah Menenoah Umum Aeqe- i 1 Losaranq
kan bahwa

nomor induk W r|.0,97 lahir pada tanggal 40 ri

c,,iked anak V,aeelidalt"
telah tamat belajar sekolah menengah umum.

- ,17Juni 2rc2

Sekolah

Ei@
{,""^il?;
.3ffi 7 ?'l

uo.9.3.....vu oo664t7

<@D'*,.ffi:t(ii-rgFueg-€
\dd 13cl<69Fa. ?!qa
 NASIHAT UNTUK KEDUA ]VE]\IPELAI

.''t, ;rl .il- $,

, -.: ,:.:,,/,- -:
J* -,-,5:;-a>: j J";"_-!:-j,,
, '-:. ...:q REPUBLIK INDONESIA I REPUBLIC OF INDONESIA

- +: ":'-1-'! \;-. r..-: J\

:-.= : ..|....s3ra.iat)|atera
- KUTIPAN AKTA NIKAH
nurgkrn k{runerpt t sesuatu patl212
tidak EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE
" - -.::... t2i.1ta tebli{i yaq bartak lS ,4i d6aa 1t MNIOR URUSAN AGAi,4A i OFF]CE OF REL]GIOUS AFFA]RS
:.:: \ r:r n-srup:kan perstwa sangatpentnq yan! iak {erupakai
:::- ::':;":r.clpseseorang AkadNlkahadalah badahdan ambrno
'o-'a'c.d0'oi4])1a? ',d "J0.)c.a' p-''.. d.:
:._ !,__a_ :asL,-Nyasedasebala p€tetakaf balupedamadaam
.-::-:-.ie,a ga iirmahtangga)yangbahagtadankeka
oe',{ahdn qi hdones,ar ....
berdasarkar
': -_:_:' !a_! [lai]a Esa En],bassy

. (L.ai d- !. r ood.c.r 0".0i, o. .d-! .-. Kablpalen / Kola ,AegR

:. '-:, _:_'.:,3 cralg lua dan kebualan Iekad kedua menrpeaiunllk
_
: , :=::_: si..m tukun lranronsdan bedanggunglawab -ln"w4:a.i
_
:,. ".r'ena keLrarga (tunrah langga)yang bahagia sejahte€
:,_ ::.':_ (.c!a I hak hatus menlunjung tingg hak dri kewaiiban
:: ':'-:: ': : a.ias sa ng cnla kasih satng mengh0rmat dan sa i4g
::__:.r_ !::: -e,,,u.!dkan kelridupan vang stamidalam keuarga dan

Jumad lAr ra 1421H

J ! 20L.3lt

Prof. Dr H

NAS HAT UNTUK KEDUA IMEIMPELAI

,,/. Z, ry,
-+ .-, a- ,--;

s-4 -a_4a) _i 9:,i-.artv) REPUBLIK INDONESIA I REPIJBLIC OF INDANES]A

j\.
- ;,: .:-!"-{ r.-_i:.:t
, r
KUTIPAN AKTA NIKAH
:j_::,:- r._,_:'i.?s rejra F]!rt x.lti?r [ila katu xdak nEtvukat
:_
EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE
rr€ra nriqll lanrr i cak men/lrlal sesualu. padahal
: . -!.:,.' :zcal. \,.5-.k!t t6xg saxyat 15 ,4n Nisaa 191 KANTOR URUSANAGAMA/ OFFICE OF REUGrcUS AFFA]RS

-.a: \ (ar reru03kan pelsl(€ san0atpenlng yang iak lerlupakan

:::-:::aar:. \.rpseseo€ !
Aj(ad Nkah adaalr badah dan lambang Kecamalan / Dislicl
.i:-::' .,3,1,0an anlara kedLra
lenis nanusia berdasarkan perntah A ah
::_ :,_ran lasL Nya seda sebaga peielakan batu peitanra dalam Petuak lan Rl / /ndonesta,
-:_::':,(?-1,:r!z lnrruhtangga)yang balragadan keka berdasarkan
.: -^:_3^ \?.- \lara Esa
Enbassy

.!!-. 0o1.r'al p4Lo0..ol oo-od nd rdrq sJ

Kabupaten / Kota

::-:,.,r1r:rlra.rangluadankebualantekadk€duamempeaunluk
_
:,: ::_:i.ra :eGra lrkun. harmor s dai berianlgungFwab Propins / Poyirce
,-::t.refiNTa(eLuar!atumahlangga)yang bairaga,sejahte€
:;'!:(ra1 (edua ohak harus menjunjunqtrngq hak dan kewailbaf
-::_i_3s'9c ardas sa ngcnlakash.sa ngmenghomat dansalng
::_::::_:31a r3aLrludka,r keirldupan yang isam daam keuargadan
-aO dltol i-a -
'iln'l I u 2003M

IUENTERI AGAIVA RI.

..=1. / - ,

"tW"t*-
Prol Dr N lid{qilHusin ArMunawar MA
 SERI : BE
XDf )PAN AKTA N)MH
EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE DAqa-<ooorc .a .aa naadn..
^d
Namor t Nunrer : .i9....r.....Q.3.....r..V-11....t 2?o-l /v4M F-lraly/t//-
kA,rztc
t ' 'ot
2 Binti I Daughtet al ,6/a4
p'6OR!..ao 6.'/9&
".j.',1,,i'""ii, ,"n-- 'aoo-4 M,4( 1o7 , r"r p. 8 re
"1
3!if*!i,'i|,** 13- o,4ra11t- //..25 , . ;:'jff;1'j'i:'"1,11 l.rboNqs(a
/st-+14
7. uta replwlr,t
Te alr lah seorang ak. aLr:
dranq5unqlan alad n

IhepAo beenaLflenr.ca'eodcaEnt:a! na llage al d1an

. \ana /,rn,r" /"r'U filA r"|-At) RQZA H
2. Bnl So'l ol
/#f?l/*t/
3 Tempal&lgl ahr / /!I/!RtuAW: (0 - r'r - /98s
Place and date of bifth
4. Wa"ganegarc I Nationality (M!qv€s/a 2. Tempar&tsfahn/ ,B6.OR t aq m
/sLA /14 il*":.11; i,"",'.fl i /MD2P6/A
5. AgamaIRelrgron

6 Stalus sebeumnyai'
. ^ : lszJ/r1-'
Maital stalus ptiot naniage

qt<eav/v6 6. Pekeiaan I Accupatian

8 Pekelaan/Occupalro,
l4//Atta4514

senr BE
KUTIPAN AKTA NIKAH
EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE Denqan searang wanrta ,/od Lonair

Nomor/ruumber: 5,%..t...92... I V.a/ t 2%'

2.
,-,-" "' K'/'t4/5 B nti I Daughtet af

.:.;;, ;:',.-- o/ -oZ - 2.o, /- 3 Tempar8lotl.h r/

tr;,.-::"';
*"' /3 c'/f w4z //2i M
4
Place andAaE af bnh
Warqanega.a / Nalonr y

"
7w4
rean d -nqrurylanakad
' 1( c 'as
nlah seocngt€ti-tah
ke. aL neh , dtpo a ca. e.ot at ndt hQe ot a nan.
ff4i#i,ffi,,-.
M11411rv1o_ Rota H
2 8rrSon ci /4Ro/Y4H
wai
3 T€mpar & rs rarr r, :1/va(4{1..!/c! lo :oq - tt8 dengar kat I tuik wedding ouadian :
9/oz<
^
i::.:":,,";! :' if"i; * ; /No aN e s /p
/sLAA4
2. Temoit& toll.h,r/

3
Place and"date ot btdh
Wargrnegara I Natonatry //1eV6//4
,;i r,
5 Agana I Rergion
/s{41t4
bs.ol. seo",,-rld JqekA
, !""": '^;"!'"
* """ oaB A/,/ts ...

atkew6 6 Pekeiaan I Occupajjon

wk4g/s4st4
I
.

sebagai wali/nasablhakim:1) as ,r asab / judge guadian: ")

dengan mas kawln berupa / wjii the dawry in terns ot :
CATATAN STATUS PERKAWI NAN
alA f ,144s 6R/P,L NOTE OF MARITAL STATUS
{u_aiau{e4g'ri / cash,ideDiod)j de"ga- pe.a"jEn n,kaF -F/tdd\./
by weddinq engaqenent rcs / na .)
Sesudah akad n kah suaml mengucapkan / membaca dan
Te'and.langa"i tak t h ar . ya / rie.j I I An$ ke nwnage ce,sno,1!
*ds dole lhe husband uttercdrcad and signed \e tat4a t'tak :
resna.)

M"o"R, ()"/ -9"7-.:,. 20e?

hisesua dengan akt nikah
Conlents arc putsuans to the nadage celiltcale
KuAKecanabn I KUA adn.t
Peruakilaf Rl//rdonesrb, Embassy')

;9
Pegawar Pencabt Nrlah
M a fi iage Re g $Ltat io n Ot'fi ce,

i[P,t$o e,9 *gE

') co.er yans ldak |'CuJ as .ppropiak.

Del€i€
.
-.t - i,

r r ,aa r

sebagai wali/nasab/hak m:') as n asab / judge guardjan: ')

dengan nas kafvin berupa / ll, the dov y in tenns at : CATATAN STATUS PERKAWINAN
P"+47 '{H_l:1.r" *
lunai,@)t /
K1 t 631(
casMndebiedr; dengan pedanjian nikah-iF/ lidak 'y
NOTE OF MARITAL STATUS

by wedding engagenent yes / no')

S€sudah akad nikah suami mengucapkan / membaca dan
nenandalangani taklik Ialak : ya I l&:)
I Aflet the naniage cercnony
was done ke husband utercdlrcad and signed the kkjktatak : yes/na')

B&aRt..Q!:.o1. zo4
lsi sesuai dengan akla nikah
Conlenb arc pu6uans lo lhe nafiiage celificale
Kecanalan / KUl Disfr?l
KIJA
Perwakllan Rl//rdoreslan Embassy')

filP,t&0 8tc {0s'

') Corct yang lidak perlu / telele as app,lpnale

,/