KARTU KELUARGA

No . l,3U3UBl,hIeE7IlUq 5
Nama Kepala Keluarga ACIR. B Desa/Kelurahan PADANG LAWEH SELATAN
Alamat JORONG SUNGAI GEMURUH Kecamatan KOTO VII
RT/RW Kabupaten/Kota SIJUNJUNG
Kode Pos Provinsi SUMATERA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8t (9)
I ACIR. B 1 30308'1 203550001 LAKI.tAKI SUNGAI GEMURUH 12-03-1955 tsLAt\,l| TIDAIVBLM SEKOLAH PETANUPEKEBUN TIDAK TAHU

2 JOMAK 1 303085807580001 PEREMPUAN SUNGAI GEMURUH 18.07-1958 ISLAI\4 TIDAI(BLM SEKOLAH PETANUPEKEBUN TIDAK TAHU

3 MUSLIM 1 303082507940002 LAKI.LAKI SUNGAI GEMURUH 2541-'t994 ISLAI\,I SLTP/SEDERAJAT BELUI!,IffIOAK BEKERJA TIDAK TAHU

4
5
o
7
I
9
10

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen lmigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah lbu
(101 (r 1) fl2) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI NAKSA DARISA
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTRI WNI MYATU AROK
3 BELUM KAWIN ANAK WNI ACIR, B JOMAK
4
5
6
7
I
o

10

Dikeluarkan Tanggal 10-12-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

ACIR. B FEBRIZAL ANSORI, SH,M.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol NrP. 196702121 993031003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN