FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA

NO. 474./ / / Pemd./BOLO/2020

Nama kepala keluarga : ------------------------
Alamat : DUSUN
RT / RW : ------------------------ KECAMATAN : MADAPANGGA
DESA : BOLO KABUPATEN : BIMA
Jenis permohonan : KK BARU PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

Tempat
Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tgl.Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Lahir
N0. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4.
5
6
7
Status Status Hubungan
No Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
Perkawinan Dalam keluarga
Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

- -
.1

.2

.3

Kepala Keluarga Tanggung Jawab Kepala Desa Bolo,…………………….2020 Mengetahui

Semua persyaratan telah dipenuhi oleh Pemohon Kepala Desa Bolo Camat Madapangga
Setelah diferifikasi & disimpan di Kantor Desa

------------------------------------- NIP.
Niap.
 FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA
NO. 474./09/ V/ Pemd./BOLO/2020
Nama kepala keluarga : MUCH RIZAL ALFIAN TD
Alamat : DUSUN MELATI
RT / RW : 004 / 002 KECAMATAN : MADAPANGGA
DESA : BOLO KABUPATEN : BIMA
Jenis permohonan : PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

Tempat
Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tgl.Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Lahir
N0. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 MUCH RIZAL ALFIAN TD 5206132408890003 LAKI-LAKI DENA BOLO 24-08-1989 ISLAM DIPLOMA IV/STARA I BELUM/TIDAK BEKERJA
2 MISDA 5206136007900003 PEREMPUAN RADE 20-07-1990 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA
3 AINUN TITIAN BASMALLA PEREMPUAN BIMA 15 -04-2020 ISLAM BELUM SEKOLAH TIDAK/BEKERJA
4.
5
6
7
Status Status Hubungan Kewarganeg
No Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
Perkawinan Dalam keluarga araan
Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

.1 KAWIN TERCATAT KEPALA KELUARGA INDONESIA - - SARIFUDDIN SRI AGUSTINA

KAWIN TERCATAT INDONESIA ABDULLAH S TURAYA
.2 ISTRI

.3
BELUM KAWIN
ANAK
INDONESIA MUCH RIZAL ALFIAN TD MISDA

Kepala Keluarga Tanggung Jawab Kepala Desa Bolo, 10 APRIL .2020 Mengetahui
Semua persyaratan telah dipenuhi oleh Pemohon Kepala Desa Bolo Camat Madapangga
Setelah diferifikasi & disimpan di Kantor Desa

MUCH RIZAL ALFIAN TD DRS.MUHTAR H.IDRIS NIP.

Niap.20200417013.09.1.