PEMERINTAHAN KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan K.H. Abdul Halim No.483 Telp. (0233) 281757 Majalengka 45418
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
PERHATIAN : Isilah formolir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman sebaliknya
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi :
Nama Kepala Keluarga : KOKO Kode Nama Kabipaten :
Alamat : BLOK REKESAN Kode Nama
Kode Nama Desa/Kelurahan
Kecamatan :
Kode Pos : 4 5 4 6 2 RT 0 0 1 RW 0 0 1 Jumlah Anggota Keluarga 0 2 orang Kode Nama Desa/Kelurahan :
Telepon : Nama Dusun/Dukuh Kampung/ :
DATA KELUARGA Lingkungan/Banjar/Nagari
No Nama Lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya
1 2 3 4
1 KOKO 3210052705630021 BLOK REKESAN RT 011 RW 001
2 FETI FATMAWATI 3210054501690041 BLOK REKESAN RT 011 RW 001
3
4
5
6
Jenis Tanggal/Bulan/Tahun Akta Lahir/ Nomor Akta Lahir/ Golongan Status Akta Perkawinan/Nomor Akta Perkaw
No Kelamin Tempat Lahir Umur Agama
Lahir Surat Lahir Surat Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nika
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 L MAJALENGKA 12/07/1997 19 1 KAWIN 0182/013/VII/20
2 P MAJALENGKA 26/06/1998 18 1 KAWIN
3
4
5
6
Status Hub. Kelainan Penyandang Pendidikan
No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu
Dlm Keluarga Fisik & Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28
1 Kepala keluarga WIRASWASTA
2 ISTRI SLTP SEDERAJAT MENGURUS RT SARYET

Nama Ketua RT : SUPARMAN

Nama Ketua RW : SUMARNA, S.Pd Petugas Desa/Kelurahan
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami buat dengan sesungguhnya.Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keaadaan yang sebenarnya,saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri) Nama Lengkap :
NIP
 PEMERINTAHAN KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan K.H. Abdul Halim No.483 Telp. (0233) 281757 Majalengka 45418
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
PERHATIAN : Isilah formolir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman sebaliknya
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi :
Nama Kepala Keluarga : ABDUL MANAN Kode Nama Kabipaten :
Alamat : BLOK SUKALILAH Kecamatan
Kode Nama Desa/Kelurahan :
Kode Pos : 4 5 4 6 2 RT 0 0 4 RW 0 1 2 Jumlah Anggota Keluarga 0 3 orang Kode Nama Desa/Kelurahan :
Telepon : Nama Dusun/Dukuh Kampung/ :
DATA KELUARGA Lingkungan/Banjar/Nagari
No Nama Lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya
1 2 3 4
1 ABDUL MANAN 3210051405580041
2 IRODJUDIN 3210053007810021
3 ALAN FHARDIANSYAH 3210051007950041
4
5
Jenis Tanggal/Bulan/Tahun Akta Lahir/ Nomor Akta Lahir/ Golongan Status Akta Perkawinan/Nomor Akta Perk
No Kelamin Tempat Lahir Umur Agama
Lahir Surat Lahir Surat Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nik
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 L MAJALENGKA 14/05/1958 5 9 1 CERAI MATI
2 L MAJALENGKA 30/07/1981 3 6 1 BK
3 L MAJALENGKA 7/10/1995 2 1 1 BK

Status Hub. Kelainan Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu
Dlm Keluarga Fisik & Mental Cacat Terakhir
21 22 23 24 25 26 27 28
1 KEPALA KELUARGA TAMAT SD PETANI SITI SALMAH
2 ANAK SLTP SEDERAJAT WIRASWASTA EMOH
3 ANAK SLTP SEDERAJAT BELUM BEKERJA EMOH

Nama Ketua RT : BUKORI

Nama Ketua RW : OPIK Petugas Desa/Kelurahan
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami buat dengan sesungguhnya.Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keaadaan yang sebenarnya,saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri) Nama Lengkap :
NIP
 PEMERINTAHAN KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan K.H. Abdul Halim No.483 Telp. (0233) 281757 Majalengka 45418
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
PERHATIAN : Isilah formolir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman sebaliknya
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi :

Nama Kepala Keluarga : MIMING ISKANDAR Kode Nama Kabipaten :

Alamat : BLOK GUNUNG HERANG LANDEUH Kode Nama Kecamatan :

Kode Nama Desa/Kelurahan
Kode Pos : 4 5 4 6 2 RT 0 1 2 RW 0 0 6 Jumlah Anggota Keluarga 0 1 orang Kode Nama Desa/Kelurahan :

Telepon : Nama Dusun/Dukuh Kampung/ :

DATA KELUARGA Lingkungan/Banjar/Nagari

No Nama Lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya

1 2 3 4

1 MIMING ISKANDAR 3210050206880121 BLOK GUNUNG HERANG LANDEUH RT 0

2 ITA JUWITASARI 3210054209980001 BLOK GUNUNG HERANG LANDEUH RT 0
3
4
5
6

Jenis Tanggal/Bulan/Tahun Nomor Akta Lahir/ Golongan Status

Kelamin Akta Lahir/ Akta Perkawinan/Nomor Akta Perkaw
No Tempat Lahir Umur Agama
Lahir Surat Lahir Surat Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nika
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 L MAJALENGKA 02/06/1988 1 KAWIN 0177/008/VIII/20

2 P MAJALENGKA 02/09/1998 1 KAWIN 0177/008/VIII/20
3
4
5
6

Status Hub. Kelainan Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu
Dlm Keluarga Fisik & Mental Cacat Terakhir

22 23 24 25 26 27 28
1 Kepala keluarga TAMAT SLTA/SDRWIRASWASTA EMEH
2 ISTRI TMT SLTP/SDRJT MRT SITI MAEMUNAH

Nama Ketua RT : BUKHORI MUSLIM

Nama Ketua RW : ASEP Petugas Desa/Kelurahan
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami buat dengan sesungguhnya.Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keaadaan yang sebenarnya,saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri) Nama Lengkap : ROSIDIN
NIP
 F-1.01
DUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
Diisi oleh petugas
3 2 JAWA BARAT
1 0 MAJALENGKA
0 5 ARGAPURA
0 0 0 6 SADASARI
HAURSEAH
BLOK REKESAN

Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal berakhir paspor

4 5 6

Nomor Akta Perkawinan/ Tanggal Akta Cerai No.Akta Perceraian Tanggal

perkawinan perceraian
Buku Nikah Surat Cerai Surat Cerai
17 18 19 20 21
0182/013/VII/2016

Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah

28 29 30
SADUDIN
OTONG SUNARTA

Sadasari, 16 Mei 2017

Kepala Keluarga,

Nama Jelas : KOKO

 F-1.01
DUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
Diisi oleh petugas
3 2 JAWA BARAT
1 0 MAJALENGKA
0 5 ARGAPURA
0 0 0 6 SADASARI
HAURSEAH
BLOK GN HERANG LANDEH

Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor

5 6

Nomor Akta Perkawinan/ Tanggal Akta Cerai No.Akta Percerai Tanggal

Buku Nikah PerkawinanSurat Cerai Surat Cerai Perceraian
17 18 19 20 21

Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah

29 30
MADSARI
ABDUL MANAN
ABDUL MANAN

SADASARI, 16 MEI 2017

Kepala Keluarga,

Nama Jelas : ABDUL MANAN

 F-1.01
DUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
Diisi oleh petugas
3 2 JAWA BARAT

1 0 MAJALENGKA

0 5 ARGAPURA

0 0 0 6 SADASARI
HAURSEAH
BLOK GUNUNG HERANG LANDEUH

Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal berakhir paspor

4 5 6

BLOK GUNUNG HERANG LANDEUH RT 012 RW 006

BLOK GUNUNG HERANG LANDEUH RT 012 RW 006

Tanggal Tanggal
Nomor Akta Perkawinan/ perkawinan Akta Cerai No.Akta Perceraian perceraian
Buku Nikah Surat Cerai Surat Cerai
17 18 19 20 21
8/11/2016
0177/008/VIII/2016
8/11/2016
0177/008/VIII/2016

Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah

28 29 30
SOLEH
UBA

Sadasari, 03 April 2017

Kepala Keluarga,

Nama Jelas : MIMING ISKANDAR