FORMULIR PENDATAAN KELUARGA MISKIN TERDAMPAK COVID-19

CALON PENERIMA MANFAAT BLT-DANA DESA

KABUPATEN MALANG TAHUN 2020

Nama : …………………….…………………………………………………………

NIK : …………………….…………………………………………………………

Alamat : …………………….…………………………………………………………

Nomor Rekening : …………………….…………………………………………………………

Bank : …………………….…………………………………………………………

Jenis JPS
NO URAIAN YA TIDAK
(Jika diisi “Ya”)

1 Penerima PKH/BPNT/Pra Kerja/calon

penerima BST Kemensos

Keterangan : Jika dijawab “Tidak” maka dilanjut ke tabel berikutnya, jika dijawab “Ya” maka
tidak memenuhi syarat dan pendataan tidak perlu dilanjutkan.

NO URAIAN YA TIDAK

1 Kehilangan mata pencaharian

2 Belum terdata DTKS (exclusion error)

3 Mempunyai anggota keluarga yang rentan sakit menahun atau

kronis, termasuk yang positif terkena COVID-19 dan harus
melakukan isolasi diri

Keterangan :
 Jika dijawab “Ya” pada salah satu dari 3 uraian tersebut, maka pendataan dilanjutkan ke tabel
berikutnya.
 Jika semuanya dijawab “Tidak” maka tidak memenuhi syarat dan pendataan tidak perlu
dilanjutkan.
 KRITERIA KELUARGA MISKIN CALON PENERIMA
NO BLT-DANA DESA YA TIDAK

1 Memiliki sumber penghasilan kurang dari Rp750.000,-/bulan

2 Tutup usaha

3 Pendapatan atau omset berkurang drastis akibat pandemi COVID-19

4 Tidak mampu berobat ke pelayanan kesehatan dikarenakan tidak

mempunyai uang dan jaminan kesehatan

5 Tidak memiliki tabungan/barang yang mudah

dijual/digadaikan dengan nilai gadai minimal Rp1.000.000,-

6 Dalam satu rumah dihuni lebih dari satu Kepala Keluarga

7 Keluarga cerai (ibu-ibu kepala keluarga) yang tidak memiliki harta gono
gini (harta bawaan)

8 Tidak mempunyai keluarga lain yang dapat membantu

9 Mempunyai anggota keluarga disabilitas

10 Rumah dengan dinding bambu/kayu murah/tembok tanpa plester

11 Makan 1-2 kali/hari

12 Konsumsi daging/susu/ayam hanya 1 kali/minggu

13 Lansia (diatas 60 tahun) terlantar

Jumlah Kriteria Jawaban

Jumlah Kriteria Kelayakan

No Status
“Ya” Menerima BLT-Dana Desa

1. 1-5 Tidak Rentan Tidak Layak

2. 6 - 10 Rentan Layak

3. 11 - 13 Sangat Rentan Sangat Layak

Arjowilangun, ............................ 2020

Mengetahui, PETUGAS YANG RESPONDEN

KETUA RT ....... MELAKUKAN PENDATAAN

_____________________ __________________ __________________

 SURAT PERNYATAAN
KEHILANGAN PEKERJAAN/MATA PENCAHARIAN
AKIBAT DAMPAK COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : __________________________________________________

NIK : __________________________________________________

Alamat : Dusun .................................. RT..… RW...… Desa Arjowilangun

Kecamatan Kalipare, Kabupaten Malang

Pekerjaan sebelumnya : __________________________________________________

Jenis kelamin : __________________________________________________

Status dalam keluarga : __________________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya telah kehilangan pekerjaan/mata pencaharian akibat
dampak COVID-19, sehingga berdampak pada saya yaitu:
1. Saya tidak memiliki penghasilan;

2. Keluarga saya menjadi miskin mendadak;

3. Kebutuhan hidup sehari-hari keluarga bergantung kepada saya; dan

4. Saya tidak memiliki aset.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Mengetahui, Arjowilangun,.................................. 2020

KEPALA DESA ARJOWILANGUN YANG MENYATAKAN,

KUSWIANTO, S.Pd. ________________________

 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI ANGGOTA KELUARGA
RENTAN SAKIT MENAHUN/KRONIS/ TERKENA COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : __________________________________________________

NIK : __________________________________________________

Alamat : Dusun .................................. RT….. RW….. Desa Arjowilangun

Kecamatan Kalipare, Kabupaten Malang

Jenis kelamin : __________________________________________________

Status dalam keluarga : __________________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya mempunyai anggota keluarga yang rentan sakit menahun
atau kronis, termasuk yang positif terkena COVID-19 dan harus melakukan isolasi diri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Mengetahui, Arjowilangun,.................................. 2020

KEPALA DESA ARJOWILANGUN YANG MENYATAKAN,

KUSWIANTO, S.Pd. ________________________