PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL F-1.01

FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA
PERHATIAN : Isilah formulir ini dengan huruf cetak jelas serta mengikuti “TATA CARA PENGISIAN FORMULIR” pada halaman Sebaliknya Diisi oleh petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi
:

Nama Kepala Keluarga : Kode Nama Kabupaten :

Alamat : Kode Nama Kecamatan :

Kode Pos : Jumlah Anggota Kode Nama Desa

Keluarga Orang :

Telepon : Kode Dusun/Dukuh/Kampung :

DATA KELUARGA Lingkungan/Banjar/Nagari
NO Nama Lengkap NIK Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jenis Tempat Tanggal, Bulan, Akta Lahir/ Nomor Akta Golongan Status Nomor Akte Perkawinan Tanggal Akta Cerai/ No. Akta Perceraian/ Tanggal
NO Umur Agama Status
Kelamin Lahir Tahun Lahir Surat Lahir Lahir/ Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai Surat Cerai Perceraian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Status Hub. Kelainan Fisik Penyandang Pendidika
NO Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga & Mental Cacat n Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30

Nama Ketua RT :
Nama Ketua RW : Kepala Dinas Pencatatan Sipil Mengetahui Kepala Desa/Kel. Kepala Keluarga/Ybs.
Kabupaten Bekasi **) Camat…………........ Ttd / Cap Jempol

Demikian formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai Ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)
**) Hanya ditandatangani oleh kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota ………………………....... …...……………….…… …………………….. ……………………..
NIP. NIP.