SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

NAMA :

TANGGAL LAHIR :

NIK KTP :

NAMA IBU KANDUNG :

Data Perusahaan,

NO NO.KPJ NAMA PERUSAHAAN MASA KERJA

1. ......./........./...........s/d......./......../..............

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya hanya pernah bekerja di

perusahaan tersebut diatas dan tidak pernah bekerja di perusahaan lain. Saat ini saya
hanya akan mencairkan kartu BPJS Ketenagakerjaan dengan nomor tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari
ditemukan bahwa pernyataan yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
mengembalikan uang JHT yang telah saya terima dari BPJS Ketenagakerjaan Cabang
Banjarnegara.

nama kota , 2020

Yang Membuat

Materai 6000

(...........................................)

Tenaga Kerja