SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

.......................................................................................

Tanggal lahir : .......................................................................................

No. KPJ : .......................................................................................

Nama Perusahaan : .......................................................................................

Menyatakan benar pernah bekerja di Perusahaan .................................................................................

dari tahun .......................... sampai dengan tahun................................ Dan sampai saat ini belum
pernah mengajukan permintaan pembayaran Jaminan Hari Tua.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan mengurus klaim
BPJS Ketenagakerjaan.
Apabila ada kesalahan di kemudian hari, Saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Jakarta, ......................................

Mengetahui, Yang membuat,

Materai 6000

(Perusahaan) (Nama Jelas)