Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No.Telp :
No. Referensi :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari diketahui
pernyataan saya ini tidak benar saya bersedia dituntut secara hukum dan bersedia mengembalikan apa
yang bukan menjadi hak saya.
Cianjur,
( )