SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah

ini, Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No.Telp :
No. Referensi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar pernah bekerja di:

No Nama Perusahaan Bln-Thn Masuk Bln-Thn

Keluar

Tidak ada surat berhenti bekerja karena

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari diketahui pernyataan saya ini tidak benar saya bersedia dituntut secara hukum dan
bersedia mengembalikan apa yang bukan menjadi hak saya.

Surabaya,

( )