SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nama :
Tempat/TTG Lahir : Tempat/TTG Lahir :
NIK : NIK :
Alamat : Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bertempat Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bertempat
tinggal di alamat tersebut. tinggal di alamat tersebut.

Apabila saya tidak memenuhi kewajiban saya tersebut,maka saya Apabila saya tidak memenuhi kewajiban saya tersebut,maka saya
bersedia dilaporkan kepada pihak yang berwajib dan bersedia bersedia dilaporkan kepada pihak yang berwajib dan bersedia
dituntut dimuka hukum. dituntut dimuka hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan
dalam keadaan sadar serta tidak ada tekanan dari pihak manapun. dalam keadaan sadar serta tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui Saya yang bertanda tangan Mengetahui Saya yang bertanda tangan
Ketu Rt/Rw Ketu Rt/Rw