SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA PENGGUNAAN ALAMAT

Yang bertandatangan di bawah ini sebagai pemilik rumah atau apartemen :

Nama :

NIK :

No KK :

Tempat/Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya bersedia dan tidak keberatan alamat diatas dipakai sebagai alamat sktt
dengan nama sebagai berikut :

Nama :

Tempat/ Tanggal lahir :

NIK :

Kewarganegaraan :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan tanpa melibatkan pihak manapun dan dokumen yang diterbitkan dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.

Saya yang menyatakan

Materai 10000