SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/’ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat/ Tanggl Lahir :
Alamat :

Yang bersangkutan telah meninggal dunia pada :

Hari :
Tangal :
Waktu :
Tempat :

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan apabila
dikemudiuan hari ternyata pernyataan ini saya tidak benar, maka saya bersedia dioproses
secara hukum sesuia dengan peraturan perundang – undangan dan dokumen yang
diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Demangrejo, 17 Januari 2022

Saksi I Saya yang menyatakan,

Materai Rp.10.000,-

Saksi II