SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :

Menerangkan bahwa
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :

1. Bahwa adalah benar-benar Keluarga Tidak Mampu/Miskin/Yatimpiatu

sesuai dengan dokumen persyaratan pengajuan Baru PBI JKN benar.
2. Apabila kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan sangsi/hukuman menurut ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan
dibuat dengan sebenarnya.

TTD Saksi Tetangga

Pekanbaru,

1. Yang Membuat Pernyataan RT/RW

2.