SURAT PERNYATAAN JAMINAN TEMPAT TINGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Nomor Kartu Keluarga :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Alamat Lengkap :
Kelurahan
Kecamatan Balikpapan Timur
No. Telp.

Dengan ini menyatakan bahwa yang namanya tersebut di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Status Perkawinan :
4. Berasal dari daerah : Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
5. Jumlah Pengikut :
6. Alamat sekarang : Jalan
Kelurahan Teritip
Kecamatan Balikpapan Timur

Adalah benar telah bertempat tinggal pada alamat tersebut di atas sejak tanggal
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Status hubungan saya dengan yang bersangkutan sebagai . . . . . . . . . . . . . . . .
..... .............. .......................................
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut secara
hukum yang berlaku.Desember 2009

Mengetahui, Balikpapan, 14
Ketua RT. Yang membuat pernyataan
Kel. Teritip (Penjamin)

( ) ( AHMLUDDIN,Drs )