Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN JAMINAN TEMPAT TINGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama Lengkap : Muhammad Firly Fadrizi
2. Nomor Kartu Keluarga : 3173081201096596
3. Nomor Induk Kependudukan : 3173082511000004
4. Alamat Lengkap : Komplek DKI Joglo, Blok. O
No. 28, RT/RW. 002/008.
Joglo, Kembangan, Jakarta Barat

Dengan ini menyatakan bahwa yang namanya tersebut di bawah ini :


1. Nama Lengkap : Said Hidayatul Mukarram
2. Tempat Tanggal Lahir : Beureunuen, 06-02-1994
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Berasal dari daerah : Desa Sentosa, Kec. Mutiara,
..Kab. Pidie, Aceh

5. Jumlah Pengikut :2
6. Alamat sekarang : Komplek DKI Joglo, Blok. O
No. 28, RT/RW. 002/008.
Joglo, Kembangan, Jakarta Barat

Adalah benar telah bertempat tinggal pada alamat tersebut di atas sejak tanggal
12 November 2019. Status hubungan saya dengan yang bersangkutan sebagai
Saudara.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut secara
hukum yang berlaku.

Jakarta, 21 Juni 202114


Yang membuat pernyataan
(Penjamin)

(Muhammad Firly Fadrizi)

Anda mungkin juga menyukai