SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deden Arfianto

Alamat :
Bidang usaha : Manufaktur
Jenis Usaha :
Sub Jenis Usaha: Industri Bumbu Masak dan Penyedap Makanan
Jabatan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan .. ini adalah

Benar dan Sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dam ketentuan yang berlaku
3. Tidak akan memberikan atau menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada
petugas Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 24 Februari 2017

Pemohon,

(Deden Arfianto)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deden Arfianto
Nama Perusahaan : PT. DIVA MITRA BOGATAMA
Alamat : Jl. Boulevard Raya Blok L No. 5 Kel. Kelapa Gading Timur,
Kec. Kelapa Gading , Jakarta Utara
Bidang usaha : Manufaktur
Jenis Usaha : Industri Pengolahan Makanan
Sub Jenis Usaha : Industri Bumbu Masak dan Penyedap Makanan
Jabatan : Direktur Utama

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan Tanda Daftar

Perusahaan (TDP) ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dam ketentuan yang berlaku.
3. Tidak akan memberikan atau menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada
petugas Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 08 Mei 2017

Pemohon,

(Deden Arfianto)
 SURAT PERNYATAAN KEDUDUKAN USAHA/BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deden Arfianto
NIK : 3175021808681001
Alamat : Jl. Kayu Putih VII A No. 9-10 RT.003/006 Kelurahan Pulogadung,
Kecamatan Pulogadung, Jakarta Timur
Jabatan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Usaha/Badan Usaha : PT. DIVA MITRA BOGATAMA

NPWP Badan Usaha : 02.111.566.2-046.000
Berkedudukan dan melakukan aktivitas usaha di
Nama Gedung/Bangunan : Bangunan Ruko
Alamat : Jl. Boulevard Raya Blok L-5, Kelapa Gading Timur,
Kelapa Gading, Jakarta Utara-14240
Koordinat Lokasi : -6.168909, 106.900421
2. Apabila di kemudian hari diketahui kedudukan usaha/badan usaha tidak sesuai dengan
data tersebut diatas, maka kami bersedia dikenakan sanksi pencabutan/pembatalan izin
yang telah diterbitkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagai kelengkapan pengurusan izin usaha.

Jakarta, 08 Mei 2017

Pemohon

(Deden Arfianto)