SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA DAN SANGGUP MELAKSANAKAN TUGAS

DI UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN KABUPATEN KUTAI BARAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erli Heryani.,S.Farm,Apt

Tempat Tgl Lahir : Palembang, 06 Juli 1982

Alamat : Jl. Srimolo No. 29 Rt. 006 Penyinggahan Ulu Kec.

Penyinggahan

Jabatan : Apoteker Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPT Puskesmas Penyinggahan

Dengan ini menyatakan bahwa saya sesungguhnya bahwa saya akan :

1. Taat dan tunduk pada aturan yang berlaku pada unit kerja DInas Kesehatan
Kaupaten Kutai Barat, dimana saya bekerja sebagai Tenaga Kejar Kontrak
2. Bersedia turun kerja setiap hari kerja sesuai jam kerja dan melaksanakan tugas –
tugas saya sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Bersedia untuk tidak melanggar disiplin kerja.
4. Bersedia berdomisili ditempat kerja

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata saya tidak mentaati aturan dan tidak melaksanakan disiplin kerja yang telah
ditetapkan, saya bersedia ditindak sesuai ketentuan yang berlaku bagi Tenaga Kerja
Kontrak dan bersedia untuk tidak memperpanjang kontrak sebagai Tenaga Kerja Kontrak
pada Dinas Kesehatan.

Mengetahui,

Kepala UPT. Puskesmas penyinggahan Penyinggahan, November 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Suharyo.A.Md.Kep Erli Heryani.,S.Farm,Apt

NIP.19730204 200604 1 010 NRTKK. 440 03 012