Jabatan : Direktur Bertindak Atas Nama : CV. TRINGGA TUNGGAL PRAKARSA Alamat : Jl. Peulandok Kel. Matang Trienggadeng Kab. Pidie Jaya
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya dan atau perusahaan saya tidak pernah mengalami ingkar janji/wanprestasi dalam kegiatan usahanya yang menyebabkan Penerima Jaminan mengajukan klaim ke Penjamin. 2. Apabila dikemudian hari diketahui ternyata pernyataan kami ini tidak benar, kami bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan perundang- undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.