---KOP SURAT PERUSAHAAN---

Jakarta, 05 January 2017

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Surat Keterangan Kepada Yth.
Domisili Usaha Kepala Seksi Satuan Pelaksana
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kelurahan Melawai
di
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MAHISA WINDOKO SETIAWAN
Jabatan : Direktur Utama/Penanggung Jawab/Pimpinan
Alamat : Komplek AD Bulak Rantai K.26 RT 003/005
Kelurahan Tengah
Kecamatan Kramat Jati Jakarta Timur.

NPWP : 02.490.945.9-064.000
Nomor Telepon/Fax/e-mail : 021-72791832 / 021-72791835 / info@beyondbar-
Jakarta.com

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Domisili Usaha atas dengan data
sebagai berikut:

Nama Usaha/Badan Usaha : PT. MAHESA QODIE BOGA.

Bidang Usaha : Restoran & Bar.
Jenis Usaha : Restoran & Bar.
Sub – Jenis Usaha :
Jumlah Karyawan : 30 orang

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan

permohonan.

Demikian Permohonan ini kami buat dengansebenarnya, atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih

Pemohon,

MAHISA WINDOKO SETIAWAN

 ---KOP SURAT PERUSAHAAN---

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MAHISA WINDOKO SETIAWAN
Alamat : Komplek AD Bulak Rantai K.26 RT 003/005
Kelurahan Tengah
Kecamatan Kramat Jati Jakarta Timur.

NPWP : 02.490.945.9-064.000
Nomor Telepon/Fax/e-mail : 021-72791832 / 021-72791835.

Merupakan Direktur Utama/Penanggung Jawab/Pimpinan atas perusahaan:

Nama Usaha : PT. MAHESA QODIE BOGA.
Bidang Usaha : Restoran & Bar
Jenis Usaha : Restoran & Bar
Sub – Jenis Usaha : ....................................................................................
Jumlah Karyawan : 30 orang

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan Surat Keterangan Domisili
Usaha ini adalah Benar dan Sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 05 January 2017

Yang membuat pernyataan,

MAHISA WINDOKO SETIAWAN