PENGAJUAN PERBAIKAN

KARTU PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN

SURAT PERNYATAAN
KOREKSI

HILANG

RUSAK
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA

: ____________________________________

TGL LAHIR

: ____________________________________

NO. KARTU PESERTA

BULAN KEPESERTAAN

: ____________________________________
: ____________________________________

NAMA PERUSAHAAN

: ____________________________________

N P P

: ____________________________________

ALAMAT PERUSAHAAN

: ____________________________________

AWAL KEPESERTAAN TEMPAT BEKERJA SEMULA :

NAMA PERUSAHAAN

: ____________________________________

N P P

: ____________________________________

ALAMAT PERUSAHAAN

: ____________________________________

ALASAN PERBAIKAN

: ____________________________________

CATATAN : Bila dikemudian hari ada pengajuan kembali JHT dengan menggunakan
Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan ASLI dengan NAMA dan NOMOR yang sama,
akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia diambil
tindakan sesuai ketentuan yang berlaku.
BANDUNG, ............................................2013
MENGATAHUI
(Perusahaan)

___________

YANG MENYATAKAN

______________

Persyaratan :

1. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan Koreksi Nama dan Tanggal lahir harus
melampirkan Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan Asli, Foto Copy KTP,
Cap Perusahaan
2. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan Hilang harus melampirkan Surat
keterangan hilang dari kepolisian, Fotocopy KTP, Cap Perusahaan
3. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan Rusak harus dikembalikan pada BPJS
Ketenagakerjaan walau kondisi seperti apapun.
DITERIMA PETUGAS JAMSOSTEK
Tanggal :

SELESAI TANGGAL