SURAT PELEPASAN HAK

Saya yang bernama dibawah ini :

Nama : Agus Salim, SH

Jabatan : Direktur PT. MENTARI SMART GUNA

Alamat : Jl Irian jaya RT 001 RW 001 Pagerwojo kec Buduran Kab Sidoarjo

Nomor KTP : 3515150508630002

Menerangkan bahwa kendaraan dengan identitas sebagai berikut :

Nama Pemilik : PT MENTARI SMART GUNA

Merk/Type : Daihatsu Grandmax
Warna : Silver Metalik
Tahun : 2011
No. Rangka : MHKV 3BA6JBK002767
No. Mesin : DJ48974
Telah dijual atau pindah tangankan kepada :

Nama : .....................................................................

Alamat : .....................................................................

Dengan Demikian segala sesuatu yang berhubungan dengan kendaraan tersebut, telah
menjadi tanggung jawab dari penerima/pembeli.

Demikian surat pelepasan hak ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................... , ........................................
YANG MENYATAKAN

Agus Salim, SH
Direktur