Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SISKA RINAI

Tempat/ tanggal lahir : CILACAP / 27 SEPTEMBER 1984
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL BLOK DESA XII NO. 37 BANDUNG
No KTP : 3273176708840001
Tanggal : 26/11/2022

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : MOCHAMAD AYIP SUBACKTI

Tempat/tanggal lahir : BANDUNG/ 08 APRIL 1980
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL BLOK DESA XII NO. 37 BANDUNG
No KTP : 3273170804800006
Tanggal : 26/11/2022

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan permohonan dan mengurus surat perpanjangan STNK
sampai selesai pada instansi yang berwenang, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Merek/tipe : YAMAHA 28D MIO AL115SA/T

Jenis/model : SEPEDA MOTOR
Tahun pembuatan/perakitan : 2009
Isi silinder : 113 CC
Warna kendaraan : MERAH MARUN
Nomor rangka : MH328D2049K043344
Nomor mesin :28D1042906

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Yang Memberi Kuasa Yang Diberi Kuasa

SISKA RINI MOCH. AYIP SUBACKTI