Yang bertanda tangan dibawah ini saya selaku pihak pertama:

Nama :YUSTIAWAN
Tempat/tanggal lahir :SUKABUMI,27-FEBRUARI-1990
Pekerjaan :KARYAWAN SWASTA
Alamat :KP.CIBELENDOK RT.06/01,DESA PALASARI
HILIR KEC.PARUNGKUDA,KAB-SUKABUMI

Dengan surat ini saya memberikan kuasa penuh kepada:

Nama  :_________________
Tempat/tanggal lahir :_________________  
Pekerjaan :_________________
Alamat :_________________

Agar mengambilkan surat BPKB Motor dengan rincian sebagi berikut ini:

Atas nama  :YUSTIAWAN

Merk Motor  :YAMAHA
Warna  :HITAM MERA
No. Rangka  :MH32BU002FJ218312
Tahun  :2015
CC Motor  :113 CC
No. Polisi :F 5282 UAA
No. Mesin  :2BU218327
No.Bpkb :Z65024200

Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari siapapun. Dan semoga dapat digunakan sebagimana
mestinya,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Parungkuda, 08 Desember 2017

Pihak Pertama                        Pihak kedua 

(YUSTIAWAN) (________________)