SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya (sebagai pemilik sepeda motor Yamaha Mio Soul
GT) :

Nama               :

Nomor KTP     :

Pekerjaan         : Guru

Alamat             : Dusun 02 RT 4 Rw 4 Desa Munjul Kecamatan Astanajapura Kabupaten

Cirebon

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, yang memberikan Kuasa kepada :

Nama               :

Nomor KTP     :

Pekerjaan         : Guru

Alamat             : Dusun 02 RT 4 Rw 4 Desa Munjul Kecamatan Astanajapura Kabupaten

Cirebon

Selanjutnya disebut Pihak Kedua, yang membantu mengurus prosedur balik nama kendaraan
bermotor dengan kelengkapan identitas sebagai berikut :

Nomor Polisi :

Jenis Kendaraan : SPD. MOTOR

Merk/ Warna :

Tahun Pembuatan : 2013

Nomor Mesin :

Nomor Rangka :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sejujur-jujurnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cirebon, 17 Januari 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa