Surat Kuasa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rohmat Ansori
Alamat : Dukuh Kalipucang RT 03 RW 03 Desa Pulerejo
Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar Jawa Timur
Pekerjaan : Peternak
Menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : Triasih Wahyu Krisnawati
Alamat : Jl. Brigjen Katamso 130 RT 24 RW 05 Desa Kedungrejo
Kecamatan Waru Kabupaten Sidoarjo Jawa Timur
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Untuk dan atas nama memberi kuasa mengurus proses mutasi kendaraan dari Kota Surabaya
ke Kabupaten Blitar berdasarkan identitas kendaraan sebagai berikut :
Nama Pemilik : Judi Logianto
Nopol : L 1874 ED
Merk / Type : Hyundai / I – 10 1.1 L 4x2 MT
Jenis / Model : Mobil Penumpang / Minibus
Tahun : 2011
Warna : Abu Abu Metalic
No. Rangka : MHXAL51BLBJ100646
No. Mesin : G4HGBM282022
No. BPKB :
Guna keperluan tersebut, Penerima Kuasa berhak bertindak atas nama pemilik dan pemberi
kuasa untuk menjalani proses yang harus dilakukan dalam mutasi kendaraan dari Kota
Surabaya Ke Kabupaten Blitar.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blitar, 5 September 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Triasih Wahyu Krisnawati Rohmat Ansori