SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN HAK

(PELEPASAN HAK)

Kepada yang berkepentingan,

Yang bertanda tangan dibawah ini dan berhak mewakili :

Nama : NG. BUDI YANTO

Alamat : JL WASPADA II/1 RT 14 RW 12 KEL TANAH SEREAL KEC TAMBORA KOTAJAKARTA
BARAT

berkaitan dengan adanya fasilitas pembiayaan yang diterima oleh CV. MITRA BERSAMA SEJAHTERA
dari PT. Maybank Indonesia Finance atas unit kendaraan dengan spesifikasi sebagai berikut :

Merek/type :
Tahun/Warna :
No. Rangka :
No. Mesin :
No. BPKB :
(selanjutnya disebut sebagai “Unit Kendaraan”)

Berkaitan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami MENYATAKAN dan atas hal – hal sebagai berikut :

1. Bahwa CV. MITRA BERSAMA SEJAHTERA melepaskan haknya terkait Unit Kendaraan tersebut diatas untuk
dilakukan balik nama Unit Kendaraan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, serta
memberikan kuasa untuk melakukan pengurusan terkait balik nama Unit Kendaraan tersebut kepada :

Nama :
Alamat :
No. Identitas :
(untuk selanjutnya disebut Penerima Hak)

2. Bahwa CV. MITRA BERSAMA SEJAHTERA membebaskan pihak Penerima Hak dari tuntutan hukum baik
secara materil maupun formil terkait balik nama Unit Kendaraan tersebut diatas dan menyatakan bahwa Unit
Kendaraan tersebut telah beralih dan/atau sudah berpindah tangan.

3. Bahwa terkait fasilitas pembiayaan dari PT. Maybank Indonesia Finance dengan ini CV. MITRA BERSAMA
SEJAHTERA melepaskan tanggung jawab hukum PT. Maybank Indonesia Finance atas upaya penarikan atau
repossessed yang dilakukannya apabila terjadi wanprestasi atas fasilitas pembiayaan yang diterima oleh PT.
termasuk sampai dengan penjualan kembali Unit Kendaraan untuk mengurangi kerugian PT. Maybank
Indonesia Finance

Demikian Surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,
CV. MITRA BERSAMA SEJAHTERA

NG. BUDI YANTO

DIREKTUR UTAMA