0161586102

No. A2630

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

........................................................................., pemegang NIK No ................................... , dalam

paraf kedudukannya selaku ................................................................ dari dan oleh karena itu berhak
bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Astra Int, Tbk-Daihatsu - Soekarno Hatta,
berkedudukan di Bandung Jl Soekarno Hatta No 438 D Kav 1,
Yang untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Pernyataan selaku pemegang Kode Dealer
A2630;

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pemberi Pernyataan benar telah menjual kendaraan-kendaraan (selanjutnya disebut “Kendaraan”)
sesuai dengan spesifikasi sebagaimana dinyatakan dalam setiap persetujuan fasilitas pembiayaan
yang akan ditandatangani oleh Pemberi Pernyataan saat ini maupun dikemudian hari dan/atau
kwitansi pembayaran uang muka dan/atau kwitansi pembayaran lunas (pelunasan) dan/atau Surat
Pernyataan Penyerahan BPKB yang ditandatangani oleh Pemberi Pernyataan (selanjutnya disebut
“Covernote”) dan/atau dokumen lain yang menyatakan transaksi jual beli Kendaraan, dengan
harga jual Kendaraan sesuai yang telah disepakati oleh Debitor (“Harga Perolehan”), sebagaimana
ternyata dari pasal 14 tentang Ikhtisar Fasilitas Pembiayaan pada Perjanjian Pembiayaan Investasi
/ Multiguna dengan cara pembelian dengan pembayaran secara angsuran (selanjutnya disebut
“Perjanjian Pembiayaan”), yang pembeliannya dilakukan dengan menggunakan fasilitas
pembiayaan dari PT BCA Finance berkedudukan di Jakarta (“BCA Finance”).
2. Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa Debitor yang menggunakan
fasilitas pembiayaan dari BCA Finance telah melunasi seluruh uang muka pembelian Kendaraan
dan segala kewajiban lainnya kepada Pemberi Pernyataan atas pembelian Kendaraan tersebut
dan Pemberi Pernyataan mengakui telah menerima pembayaran pelunasan seluruh uang muka
pembelian Kendaraan serta segala kewajiban lainnya tersebut dari Debitor.
3. Selaku penjual Kendaraan, Pemberi Pernyataan terikat pada kewajibannya untuk mengurus
pembuatan dokumen kepemilikan Kendaraan yang dijual tersebut sampai selesai seluruhnya:
a. Untuk Kendaraan Baru, Pemberi Pernyataan wajib mengurus pembuatan atau balik nama
seluruh dokumen kepemilikan Kendaraan dan menyerahkan kepada BCA Finance, antara lain
Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB), Surat Nomor Induk Kendaraan (NIK),
Faktur/Invoice dalam waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak ditandatanganinya Covernote atau
dokumen sejenis lainnya.
b. Untuk Kendaraan Bekas, Pemberi Pernyataan wajib untuk menyerahkan fotokopi Surat Tanda
Nomor Kendaraan (STNK), salinan/tembusan faktur, blanko kuitansi rangkap 3 (tiga) yang
mana rangkap 1 (satu) bermeterai cukup, fotokopi KTP atas nama pemilik terakhir BPKB dan
BPKB asli kepada BCA Finance pada saat penandatanganan Perjanjian Pembiayaan.

601.02/FORM/2021
 4. Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa Kendaraan tersebut benar
miliknya, tidak sedang dijaminkan atau sedang dibebani suatu hak oleh pihak ketiga, tidak akan
dibebani suatu hak apapun kecuali untuk menjamin kewajiban Debitor kepada BCA Finance, tidak
dalam sengketa, dan bebas dari sitaan.
5. Dalam hal Kendaraan merupakan kendaraan bekas, Pemberi Pernyataan menyatakan dan
menjamin bahwa STNK maupun BPKB atas Kendaraan tidak sedang dalam kondisi diblokir dan
Pemberi Pernyataan menyatakan telah melakukan pengecekan nomor rangka dan nomor mesin
Kendaraan ke Samsat setempat.
6. Pemberi Pernyataan menyatakan bahwa dalam hal fasilitas pembiayaan telah dibayar lunas oleh
Debitor kepada BCA Finance tetapi proses pengurusan dokumen kepemilikan Kendaraan belum
selesai atau belum diserahkan oleh Pemberi Pernyataan kepada BCA Finance, maka Pemberi
Pernyataan bertanggungjawab sepenuhnya untuk segera menyelesaikan pengurusan dokumen
kepemilikan Kendaraan dan menyerahkannya kepada Debitor.
7. Pemberi Pernyataan berjanji dan mengikatkan diri untuk sekarang atau nanti pada waktunya
apabila pada yang telah dinyatakan oleh Pemberi Pernyataan dalam surat pernyataan ini tidak
benar, tidak dilaksanakan atau tidak dapat dilaksanakan, maka Pemberi Pernyataan akan
mengembalikan seluruh harga pembelian Kendaraan berikut biaya-biaya lain secara tunai dan
sekaligus pada saat diminta secara tertulis oleh BCA Finance serta dalam pelaksanaannya cukup
dengan memberitahukan secara tertulis kepada Debitor.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam 2 (dua) rangkap yang sama
bunyinya serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing 1 (satu) rangkap untuk
Pemberi Pernyataan dan 1 (satu) rangkap untuk BCA Finance.

............................., ....................................................

paraf
Pemberi Pernyataan,

Ttd + stempel perusahaan

Meterai

Lampiran Data Kendaraan di bawah ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Pembiayaan nomor kontrak 9891714658-001.
Nama STNK : RIKA RETNOWATI
No Rangka :
paraf No Mesin :
Warna :

601.02/FORM/2021