SURAT PERNYATAAN PUAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, selaku pemilik atau orang yang diberikan kuasa atas
kendaraan :

Merk :TOYOTA ALL NEW AVANZA

No. Polisi : BA 1449 BQ

Tanggal Masuk :25 JANUARI 2016

Tanggal Keluar :29 JANUARI 2016

Yang dipertanggungjawabkan di ASURANSI ABDA menyatakan bahwa kendaraan telah selesai

diperbaiki dengan baik seperti keadaan sesaat sebelum terjadinya kecelakaan. Dan merupakan
penyelesaian akhir secara keseluruhan atas klaim kerugian kami, sehingga kami tidak berhak
dengan alasan apapun juga dikemudian hari untuk mengajukan tuntutan pembayaran lagi kepada
pihak Asuransi berhubung dengan kerugian akibat kecelakaan tersebut.

Perhatian!
Sebelum Anda menandatangani Surat Puas ini, harap memeriksa hasil pekerjaan bengkel
secara seksama. Apabila ditemukan hasil pekerjaan bengkel yang kurang memuaskan,
maka mintalah kepada bengkel untuk dilakukan perbaikan ulang atas kendaraan Anda
dan Surat Puas ini jangan ditandatangani.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Padang,
 TANDA TERIMA DAN PEMBEBASAN TANGGUNG GUGAT
DISCHARGE AND RECEIPT

Yang bertanda tangan dibawah ini / The Undersign :

Nama / Name : RORI RIATA QQ ELMARIKA

Perusahaan / Company
Alamat / Adress :
Polis /Policy No. : 01016021501294
No. Klaim / Claim No. :
Jenis Klaim / Nature of Loss : Motor Vehicle
Tanggal Kejadian / Date of Loss :
Besarnya Ganti Rugi / Claim Payment : Rp.989,000,-
Dengan ini menyatakan / hereby declares :

1. Telah menerima pembayaran penuh dan final atas klaim tersebut diatas dari dan karenanya
membebaskan PT. Asuransi Bina Dana Arta Tbk. dari segala tuntutan / tanggung gugat
dikemudian hari. / Having receipt the full and final payment in respect of the above
mentioned claim and therefore release PT. Asuransi Bina Dana Arta Tbk. from any future
liabilities whatsoever.
2. Dengan telah dibayarkannya klaim ini, maka PT. Asuransi Bina Dana Arta Tbk. akan
memperoleh segala hak kami terhadap pihak ketiga sehubungan dengan klaim ini
berdasarkan hak subrogasi dan kami akan membantu sepenuhnya segala usaha dan tindakan
yang dilakukan PT. Asuransi Bina Dana Arta Tbk. untuk mendapatkannya dan akan
menghindari setiap perbuatan yang akan merugikan hak PT. Asuransi Bina Dana Arta Tbk.
Subrogasi ini tidak akan berakhir oleh hal-hal yang disebut dalam pasal 1813 KUH Perdata. /
Pursuant to the polcy conditions, any right against third party in relation to this claim
become the right of PT. Asuransi Bina Dana Arta Tbk. by way of subrogation right and
undersigned will fully assist, help and support any efforts and acts initiated by PT. Asuransi
Bina Dana Arta Tbk. to pursue and will avoid any actions which may harm PT. Asuransi
Bina Dana Arta Tbks right. The subrogation right can not be abolished on the ground of
any circumstances stipulated in Sect. 1813 KUH Perdata.
3. Pembayaran tersebut dilakukan atas prinsip tidak memihak dan tidak mengikat dan tidak
menjadi preseden untuk menyelesaikan klaim lain. / Such payment is made based on the
principles of without prejudice and without precedent to the settlement of other claims.
4. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa klaim ini , klaim yang telah kami terima. / If in the
future the claim is found should not be paid due the policy condition or other causes, we are
obliged to and will immediately return directly to PT. Asuransi Bina Dana Arta Tbk. the full
claim payment that we have received.

Hormat kami / Yours faithfully

Tanggal / Date :

(..)