Kepada Yth.

:
Pimpinan Bank Jatim Cab. Pasuruan
Jl. Pahlawan No. 18
Pasuruan
Di PASURUAN

Dengan ini kami mengajukan permohonan agar dapat diterbitkannya Bank Garansi Pelaksanaan untuk paket pekerjaan dengan
data-data yang tersebut dibawah ini :

Nama Pemohon : H. Moch. Ali, ST

Jabatan Pemohon : Direktur
Nama Perusahaan : CV. FAJAR UTAMA
Alamat Perusahaan : Jl. MT. Haryono GG 18 A Panggung rejo Kota Pasuruan
Nomer Rekening Giro : 0231007655
Nomer SPPBJ : 602.1/5291/423.109/2019
Tanggal SPPBJ : 10 September 2019
Nama Pekerjaan : Peningkatan Jalan Paving & Saluran RW. 9 Kel. Ngemplakrejo
Lokasi Pekerjaan : Kota Pasuruan
Nilai Kontrak / Pekerjaan : Rp. 489.262.000
Nilai Bank Garansi : Rp. 24.463.100
Jenis Jaminan : Pelaksanaan
Jangka Waktu Jaminan : 99 (Sembilan Puluh Sembilan) Hari
Dimulai Sejak Tanggal : 23 September 2019 s/d 30 Desember 2019
Ditujukan Kepada : Pejabat Pembuat Komitmen
(Pemberi Pekerjaan) : Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kota Pasuruan
Alamat Kantor Pemberi Pekerjaan : Jl. Pahlawan No. 22 B Pasuruan
Asuransi : ASKRINDO
Format : TERLAMPIR

Untuk biaya administrasi dapat didebet dari rekening kami dengan nomor : 0231007655
Bersama ini pula kami lampirkan berkas-berkas yang diperlukan sebagai persyaratan untuk pembuatan
Bank Garansi Pelaksanaan.
Demikan Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pasuruan, 17 September 2019

Hormat Kami,
CV. FAJAR UTAMA

H. Moch. Ali, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN KLAIM BANK GARANSI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Moch. Ali, ST

Jabatan : Direktur CV. FAJAR UTAMA
Alamat : Jl. MT. Haryono GG 18 A Panggung rejo Kota Pasuruan
No. Rekening Giro : 0231007655

Telah mengetahui adanya pengajuan Bank Garansi JAMINAN PELAKSANAAN

Paket Pekerjaan : Peningkatan Jalan Paving & Saluran RW. 9 Kel. Ngemplakrejo

Lokasi : Kota Pasuruan

Nilai Kontrak : Rp. 489.262.000
Nilai Bank Garansi : Rp. 24.463.100
Terbilang : (Dua Puluh Empat Juta Empat Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Seratus Rupiah )

Jangka Waktu : 99 (Sembilan Puluh Sembilan) Hari

Dimulai Sejak : 23 September 2019 s/d 30 Desember 2019
Ditujukan Kepada : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kota
Pasuruan
Alamat : Jl. Pahlawan No. 22 B Pasuruan

Menyatakan bahwa kami bersedia untuk membayar sejumlah nilai yang diklaimkan oleh penerima jaminan (Pejabat
Pembuat Komitmen)), apabila terjadi wanprestasi/cidera janji.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pasuruan, 17 September 2019

CV. FAJAR UTAMA

H. Moch. Ali, ST
Direktur
 Daftar Informasi Debitur

1. Nama : CV. FAJAR UTAMA

2. Alamat : Jl. MT. Haryono GG 18 A Panggung rejo Kota Pasuruan
3. Bentuk Usaha : CV (Perseroan)
4. Akta Perusahaan :

Pendirian : Tempat di Pasuruan No. 03

Tgl 14 September 1998 Notaris : Erlina Widjadjanti, SH
Perubahan Terakhir : Tempat di Probolinggo No. 159
Tgl 21 Maret 2019 Notaris : Dewi Meutia Cipta Ningrum, SH. MH. M.Kn
5. Nomor NPWP : 01.718.673.5-624.000
6. Bidang Usaha : CV
7. Susuna Pengurus Perusahaan
- Direktur : H. Moch. Ali, ST
- Wakil Direktur :
- Persero Komanditer : Muslim Alamsyah
- Komisaris :
8. Nama Gadis Ibu Kandung Direktur : Hotijah
9. Nomor Rekening : 0231007655
10. Menjadi Nasabah Sejak : 03-Jul-01

Dengan Ini Menyatakan Bahwa :

1. Semua Kelengkapan data dan informasi yang kami berikan adalah Benar dan sudah sesuai dengan Akte Pendirian
dan perubahan terakhir kami pada saat pengajuan Bank Garansi. Demikian Surat pernyataan dan form isian debitur
ini kami berikan dengan sebenarnya dan dapat kami pertanggung Jawabkan.

Pasuruan, 17 September 2019

CV. FAJAR UTAMA

H. Moch. Ali, ST
Direktur
Nomor : 04/FU-JP/IX/2019
Perihal : Surat Persetujuan Bank Garansi PELAKSANAAN

Kepada Yth: Pemimpin

PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur
Jl. Pahlawan No. 18

di
PASURUAN

Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Moch. Ali, ST
Jabatan : Direktur
Nama CV/PT : CV. FAJAR UTAMA
Alamat CV/PT : Jl. MT. Haryono GG 18 A Panggung rejo Kota Pasuruan
Nomor Rekening Giro : 0231007655

Mengajukan Permohonan Bank Garansi Jaminan PELAKSANAAN Untuk Paket Peningkatan Jalan Paving & Saluran RW. 9
Kel. Ngemplakrejo , dengan Jangka Waktu Bank Garansi Tanggal 23 September 2019 s/d 30 Desember 2019, 99
(Sembilan Puluh Sembilan) Hari Kalender, Nominal Bank Garansi, Rp. 24.463.100 (Dua Puluh Empat Juta Empat Ratus
Enam Puluh Tiga Ribu Seratus Rupiah), Selanjutnya Kami Juga Menyetujui Untuk Pembayaran Sejumlah Nilai Yang di
Klaimkan Oleh Penerima Jaminan (Pejabat Pembuat Komitmen), Apabila Terjadi Wansprastasi/Cidera Jani.

Demikian Surat Persetujuan Kami Untuk dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Pasuruan, 17 September 2019

Hormat Kami
CV. FAJAR UTAMA

H. Moch. Ali, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN FASILITAS KREDIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Direktur : H. Moch. Ali, ST

Nama Perusahaan : CV. FAJAR UTAMA
Alamat Perusahaan : Jl. MT. Haryono GG 18 A Panggung rejo Kota Pasuruan
Nomer Rekening Giro : 0231007655
Nomer Dokumen : 602.1/5291/423.109/2019
Tanggal Dokumen : 10 September 2019
Nama Pekerjaan : Peningkatan Jalan Paving & Saluran RW. 9 Kel. Ngemplakrejo
Lokasi Pekerjaan : Kota Pasuruan
Nilai Kontrak / Pekerjaan : Rp. 489.262.000
Nilai Bank Garansi : Rp. 24.463.100
Jangka Waktu Jaminan : 99 (Sembilan Puluh Sembilan) Hari
Dimulai Sejak Tanggal : 23 September 2019 s/d 30 Desember 2019
Ditujukan Kepada : Pejabat Pembuat Komitmen
(Pemberi Pekerjaan) : Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kota Pasuruan
Alamat Kantor Pemberi Pekerjaan : Jl. Pahlawan No. 22 B Pasuruan
Sumber Dana :

Menyatakan bahwa kami tidak mengajukan atau sedang menikmati fasilitas kredit di Bank Lain, atas
proyek yang kami kerjakan tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 17 September 2019

Hormat Kami,
CV. FAJAR UTAMA

H. Moch. Ali, ST
Direktur