Tangerang,

Nomor : 001/Perm-Jampel/CV.AW/IX/2019 Kepada Yth.

Lampiran : - PT Bank Banten
Perihal : Permohonan penerbitan Kantor Cabang Tangerang Selatan
Garansi Bank Jaminan di
Pelaksanaan Tempat

Dengan ini Saya bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku pihak yang berwenang mewakili CV. ANUGRAH
WISESA mengajukan permohonan penerbitan “bjb Garansi Bank” dengan data sebagai berikut :
REKENING : 0097323461001
NAMA PEMOHON : Soman Satya
Landasan penerbitan Garansi Bank
o Surat :
Nomor : 775/SPPBJ-LPSE/BM/2019
Tanggal : 11 September 2019
Perihal : Surat Penunjukan Penyedia Barang dan Jasa

DATA GARANSI BANK

Nama Bouwheer : CV. ANUGRAH WISESA

Alamat Bouwheer : Ruko Versailles Blok FF No 6 BSD City Kel. Rawa Buntu Kec. Serpong
Nama Pekerjaan/proyek : Peningkatan Jl. Lingk. Jl. EZ-Mutaqin dsk Kel Gembor

Nilai HPS (Harga Perkiraan : Rp 549.904.918,75

Sendiri)
Nilai Proyek yang dilaksanakan
Jenis Garansi Bank
Nilai Garansi Bank
Jangka Waktu Garansi Bank
Tanggal Mulai
Tanggal Akhir
: Rp 501.214.000
: Jaminan Pelaksanaan
: Rp 25.060.700,00
: 100 hari Kalender
: 20 September 2019
: 29 Desember 2019

Format Garansi Bank*)

□ Format Standar Bank
□ Format lain (terlampir)

AGUNAN *)
 Cash Collateral, berupa *) :
□ Marginal Deposit
 Rekening sumber pendebetan
Marginal Deposit
□ Giro
□ Tabungan
 Kontra Garansi Bank
PENGEMBALIAN CASH COLLATERAL (berupa Marginal Deposit)
Rekening pencairan Marginal Deposit
□ Giro :

□ Tabungan : Nomor rekening

atas nama

1. Saya memberikan persetujuan dan Kuasa kepada Bank untuk memperoleh referensi dan informasi tambahan dari
sumber manapun dan dengan cara-cara yang dianggap layak oleh Bank mengenai namun tidak terbatas kepada
jenis pekerjaan/proyek yang akan dilaksanakan.
2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
3. Bank berhak untuk menolak permohonan Saya dengan tanpa adanya kewajiban untuk menunjukan atau
menginformasikan alasan penolakan tersebut.
4. Apabila permohonan Saya disetujui oleh Bank, maka :
a. Saya tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang ditetapkan oleh Bank.
b. Saya tunduk dan terikat pada klausul-klausul yang tercantum dalam Perjanjian Garansi Bank serta dokumen
lainnya yang terkait dengan penerbitan Garansi Bank serta setiap perubahannya (bila ada).
c. Dalam hal Garansi Bank jatuh tempo (tanpa adanya Klaim dari Bouwheer) maka Saya setuju bahwa jaminan
Cash Collateral Garansi Bank dikembalikan kepada rekening sebagaimana tertera diatas.
d. Dalam hal timbul Klaim dari Bouwheer, maka Saya memberikan Kuasa yang tidak dapat ditarik kembali
 kepada Bank tanpa pengecualian dan tanpa perlu dibuktikan kejadian wanprestasi yang disebutkan oleh
Bouwheer, untuk membayarkan Klaim kepada Bouwheer sesuai dengan nilai Klaim yang diajukan dan
setinggi-tingginya sebesar nilai Garansi Bank.
e. Saya memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali untuk melakukan pendebetan dan/atau pemblokiran
rekening atau rekening-rekening atas nama Saya/PT/CV/Firma/Koperasi atau institusi yang Saya wakili untuk
keperluan pembebanan biaya atau biaya-biaya transaksi Garansi Bank serta untuk keperluan Garansi Bank.

5. Bahwa semua informasi dan pernyataan dalam formulir aplikasi ini telah Saya isi dengan lengkap dan
berdasarkan keadaan yang sebenar-benarnya, dalam hal kemudian ditemukan adanya sesuatu yang tidak benar
maka Saya menjamin akan menanggung sepenuhnya atas hal-hal serta kerugian yang timbul karenanya dan
yang menimbulkan kerugian bagi Bank.

Tangerang Selatan, 18 September 2019

CV. ANUGRAH WISESA

Soman Satya
(Direktur)
 Surat Persetujuan Komisaris

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : Alifian Boenjamin

Jabatan : Komenditer
Alamat : Jl. Budi Mulia No. 20 Rt 014/010 Kel. Pademangan Barat
Kec. Pademangan - Jakarta Utara

2 Nama : Soman Satya

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Manunggal No.66 A Rt.011/002 Kel. Makasar Kec. Makasar
Jakart Timur

Bersama-sama mewakili Dewan Komisaris, selanjutnya di sebut Pihak Kesatu

Dengan ini memberikan persetujuan kepada Direksi Perseroan, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini PIHAK KESATU memberikan persetujuan penuh kepada PIHAK KEDUA untuk mengajukan
permohonan Garansi Bank Jaminan Pelaksanaan kepada Bank bjb Cabang BSD untuk Proyek
Peningkatan Jl. Lingk. Jl. EZ-Mutaqin dsk Kel Gembor sesuai Dokumen dari Surat Penunjukan Penyedia
Barang dan Jasa Nomor : 775/SPPBJ-LPSE/BM/2019 Dinas Pekerjaan Umum Kota Tangerang

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan bersedia tunduk
pada hukum yang berlaku.

Tangerang Selatan, 17 September 2019

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Soman Satya Alifian Boenjamin

Direktur Komenditer
 Surat Pernyataan Legalitas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Soman Satya

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Manunggal No.66 A Rt.011/002 Kel. Makasar Kec. Makasar
Jakart Timur

Dengan ini Menyatakan bahwa semua dokumen yang diserahkan kepada bank bjb adalah
benar dan sesuai dengan aslinya apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian maka kami
bersedia di proses sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku di pengadilan tangerang
selatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, 17 September 2019

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Soman Satya Alifian Boenjamin

Direktur Komenditer