Nomor : 003/Per.

JP/CVSJ/XII/21
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Penerbitan
Garansi Bank Pemeliharaan

Kepada Yth,
Pimpinan Bank Jabar Sumedang
di-
Sumedang

Dengan ini saya bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku pihak berwenang
mewakili CV. Samuel Jaya mengajukan permohonan penerbitan “Bjb Garansi Bank
Pemeliharaan” dengan data sebagai berikut :
No. Rekening Perusahaan : 0092234347001 an. CV. Samuel Jaya
Nama Pemohon : Anggie Sugiarto, S.Pd

LANDASAN PENERBITAN GARANSI BANK

SP/SPMK

No. : P.0636/BLUPPB/PL.420/IV/2021
Tanggal BASTP : 06 April 2021
Perihal : Berita acara serah terima pekerjaan Klaster Bak Budidaya
Intensif
DATA GARANSI BANK
Nama PPK : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker Balai Layanan
Usaha Produksi Perikanan Budidaya Karawang
Alamat PPK : Desa Pusakajaya Utara RT/RW 01/04 Kec. Cilebar Kab.
Karawang
Nama Pekerjaan : Rehabilitasi Jembatan
Nilai Pekerjaan : Rp 2.267.996.000 (Dua Miliar Dua Ratus Enam Puluh Tujuh
Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Rupiah)
Jenis Garansi : Garansi Bank Pemeliharaan
Nilai Garansi : Rp. 226.799.600,-
Jangka Waktu Garansi : 180 Hari Kalender
Tanggal Mulai : 21 September 2021
Tanggal Akhir : 26 Maret 2022

AGUNAN
Cash Collateral berupa
Marginal Deposit (Setoran 10 % dari nilai Jaminan/Garansi Bank) Sebesar Rp 22.679.960,-
Rekening Sumber Pendebetan Marginal Deposit
No. Rek Giro : 0092234347001
Pengambilan Cash Collateral (Berupa Marginal Deposit)
Rekening Pencairan Marginal Deposit
No. Rek Giro : 0092234347001
Sehubungan dengan data/informasi tersebut diatas, dengan ini saya (selaku pemohon)
menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Saya memberikan persetujuan dan Kuasa kepada Bank untuk memperoleh referensi
dan informasi tambahan dari sumber manapun dan dengan cara-cara yang dianggap
layak oleh Bank mengenai namun tidak terbatas kepada jenis pekerjaan/proyek yang
dilaksanakan.
2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang
dalam menjalani sanki pidana.
3. Bank berhak untuk menolak permohonan saya dengan tanpa adanya kewajiban
untuk menunjukan atau menginformasikan alasan penolakan tersebut.
4. Apabila permohonan saya tidak disetujui oleh Bank, maka :
a) Saya tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang ditetapkan olah
Bank.
b) Saya tunduk dan terikat pada kausal-kausal yang tercantum pada Perjanjian
Garansi Bank serta dokumen lainnya yang terkait dengan penerbitan Garansi
Bank serta setiap perubahannya (bila ada).
c) Dalam hal Garansi Bank jatuh tempo (tanpa adanya Klaim dan Bouwheer) maka
saya setuju bahwa jaminan Cash Collateral Garansi Bank dikembalikan kepada
rekening sebagaimana tertera diatas.
d) Dalam hal timbul Klaim dari Bouwheer, maka saya memberikan kuasa yang tidak
dapat ditarik kembali kepada Bank tanpa pengecualian dan tapa perlu dibuktikan
kejadian wanprestasi yang disebutkan oleh Bouwheer, untuk membayarkan
klaim kepada Bouwheer sesuai dengan nilai klaim yang diajukan dan setinggi-
tingginya sebesar nilai Garansi Bank.
e) Saya memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali untuk melakukan
perdebetan dan/atau pemblokiran rekening-rekening atas nama
Saya/PT/CV/Firma/Koperasi atau institusi yang saya wakili untuk keperluan
pembebanan biaya atau biaya-biaya transaksi Garansi Bank serta untuk
keperluan Garansi Bank.
5. Bahwa semua informasi dan pernyataan dalam formulir aplikasi ini telah saya isi
dengan lengkap dan berdasarkan keadaan yang sebenar-benarnya, dalam hal
kemudian ditemukan adanya sesuatu yang tidak benar maka saya menjamin akan
menanggung sepenuhnya atas hal-hal serta kerugian yang timbul karenanya dan
menimbulkan kerugian bagi Bank.

Sumedang, 15 Desember 2021

CV. SAMUEL JAYA

ANGGIE SUGIARTO, S.Pd

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anggie Sugiarto, S.Pd

Jabatan : Direktur
Alamat : Dusun Panyirapan RT/RW 003/006 Desa Mekarjaya Kec. Sumedang Utara
Kab. Sumedang

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup dan bersedia untuk menandatangani surat
pernyataan Utang Piutang dan segala bentuk surat-surat pernyataan lainnya, apabila terjadi
pencairan Garansi Bank untuk Jaminan Pemeliharaan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab, namun apabila tidak benar, kami bersedia mempertanggungjawabkan didepan
hukum dan kepada yang berwenang.

Sumedang, 15 Desember 2021

Hormat kami,

Anggie Sugiarto, S.Pd

Direktur
 SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA KOMISARIS / KOMANDITER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rauly Iqbal Apriyana

Nama Perusahaan : CV. Samuel Jaya

Jabatan : Komanditer

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama : Anggie Sugiarto, S.Pd

Nama Perusahaan : CV. Samuel jaya

Jabatan : Direktur

Untuk keperluan mengurus dan menandatangani Garansi Bank Pemeliharaan pada Bank BJB Cabang
Sumedang dengan rincian sebagai berikut :

Nama Pekerjaan : Rehabilitasi Jembatan

Nilai Pekerjaan : Rp. Rp 2.267.996.000,-

Nominal Jaminan : Rp. 226.799.600,-

Jangka Waktu : 180 Hari

Demikian surat persetujuan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sumedang, 15 Desember 2021

Yang diberi persetujuan, Yang memberi persetujuan,

Anggie Sugiarto, S.Pd Rauly Iqbal Apriyana

Direktur Komanditer