SURAT PERMOHONAN PENJAMINAN SURETYBOND

No. 65/ANG/SPM/VII/2023
Kepada Yth.
PT ASURANSI KREDIT INDONESIA
JL MOJOPAHIT NO 3A MALANG
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Perusahaan / Calon Principal CV. ANUGRAH
Alamat: Dsn. Ledoktani RT.032 RW.010 Nomor Telp. (0343) 631355
Desa Candiwates Kec. Prigen Kab. Pasuruan Nomor Fax (0343) 632990
Nama Penanggung Jawab DIO DELANO TANUMIHARJA
Jabatan DIREKTUR
No. HP 082223330017
Nama Agen -
No. PKS Keagenan No. -
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surety Bond dari PT Asuransi Kredit Indonesia selaku
PENJAMIN, dengan ketentuan pokok sebagai berikut :
Jenis Jaminan Surety Bond Penawaran / Pelaksanaan / Uang Muka / Pemeliharaan Proyek *)
Atas kepentingan :
Obligee Pejabat Penandatangan Kontrak Dinas Sumber Daya Air, Cipta
(Pihak Pemberi Pekerjaan) Karya dan Tata Ruang Kabupaten Pasuruan
d/a Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Pasuruan
Jl. Raya Raci Km. 9 Bangil Pasuruan
Nama Proyek / Pekerjaan Pekerjaan Pembangunan Gedung Rumah Sakit NU
Nilai Proyek / Kontrak Rp 8.891.832.100,00
Nilai Jaminan Rp 444.591.605,00
Jangka Waktu Jaminan 180 hari terhitung mulai tgl 16 Januari 2023 s/d 14 Juli 2023
No/Tgl. Kontrak/SPK/Undangan/BAST 002/BAST/424.074/2023
Tanggal 16 Januari 2023

Permohonan ini akan kami lengkapi sesuai dengan persyaratan-persyaratan dari PT Asuransi Kredit Indonesia,
berkaitan dengan permohonan penjaminan tersebut diatas kami menyatakan bahwa :
1. Penjelasan dan keterangan yang diberikan adalah BENAR, dan dalam hal PT Asuransi Kredit Indonesia
memerlukan keterangan lebih lanjut mengenai proyek tersebut diatas kami bersedia memberikan penjelasan
kepada PT Asuransi Kredit Indonesia
2. Bersedia membayar Jasa Penjaminan, Biaya Administrasi dan Bea Materai, serta biaya-biaya lainnya yang
mungkin timbul dari penjaminan tersebut.
3. Bertanggungjawab penuh apabila terjadi wanprestasi/default atas proyek yang kami kerjakan.
4. Bersedia tunduk dan patuh kepada persyaratan / ketentuan yang berlaku di PT Asuransi Kredit Indonesia.
5. Menjamin bahwa dalam hal terjadi tindak pidana maupun kegiatan yang melanggar hukum berkaitan dengan
proyek ini adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Pasuruan, 03 Juli 2023
PIHAK PRINCIPAL PIHAK AGEN

Dio Delano T. ……………………………….