SURAT PERMOHONAN PENJAMINAN BANK GARANSI

No. 13/SP-PBG/CV.MU/VI/2021
Kepada Yth,
BANK MANDIRI CABANG MAKASSAR
Jl. Kartini Makassar

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Perusahaan / Calon Principal CV. Marko Utama
Alamat : Jl. Dg. Tata, Kompleks Hartaco Nomor Telp. 0411 - 8215896
Indah Blok 5E No.2 RT.009 RW.009 EMAIL cv.markoutama@yahoo.com
Parangtambung Tamalate Makassar
Nama Penanggung Jawab Bram Karana
Jabatan Direktur
No. HP 0822 9158 5399
Sumber Bisnis Direct/ Agen/ Broker *)
Nama Agen/ Broker **)
No. PKS Keagenan/ Broker **) No. tanggal………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Kontra Bank Garansi dari PT Asuransi Kredit Indonesia
selaku PENJAMIN, dengan ketentuan pokok Bank Garansi sebagai berikut :
Nama Bank Penerbit Bank Garansi Bank Mandiri Cabang Makassar
No. Rekening 174-00-0346892-3
Bank Garansi diperlukan sebagai Penawaran / Pelaksanaan / Uang Muka / Pemeliharaan Proyek *)
persyaratan
Atas kepentingan :
Obligee Pejabat Pembuat Komitmen
(Pihak Pemberi Pekerjaan) Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Kab. Tana Toraja
Nama Proyek / Pekerjaan Pembangunan Spam Jaringan Perpipaan - Tematik
Penanggulangan Kemiskinan Di Kel. Pattan Ulusalu Kec.
Saluputti
Nilai Proyek / Kontrak Rp. 1.434.729.050,-
Nilai Jaminan Rp. 71.736.452,-
Jangka Waktu Jaminan 120 Hari kalender terhitung mulai tgl 26 Juni 2021
No/Tgl. Kontrak/SPK/Undangan SPPBJ 05/SPPBJ/SPAM.DAK/DPRKP/VI/2021
Tanggal 25 Juni 2021

Permohonan ini akan kami lengkapi sesuai dengan persyaratan-persyaratan dari PT Asuransi Kredit Indonesia,
berkaitan dengan permohonan penjaminan tersebut diatas kami menyatakan bahwa :
1. Penjelasan dan keterangan yang diberikan adalah BENAR, dan dalam hal PT. (Persero) Asuransi Kredit
Indonesia memerlukan keterangan lebih lanjut mengenai proyek tersebut diatas kami bersedia memberikan
penjelasan kepada PT Asuransi Kredit Indonesia
2. Bersedia membayar Jasa Penjaminan, Biaya Administrasi dan Bea Materai, serta biaya-biaya lainnya yang
mungkin timbul dari penjaminan tersebut.
3. Bertanggungjawab penuh apabila terjadi wanprestasi/default atas proyek yang kami kerjakan.
4. Bersedia tunduk dan patuh kepada persyaratan / ketentuan yang berlaku di PT Asuransi Kredit Indonesia.
5. Menjamin bahwa dalam hal terjadi tindak pidana maupun kegiatan yang melanggar hukum berkaitan dengan
proyek ini adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

**)Data Sumber Bisnis (Diisi oleh Pihak Agen)

Nama Agen
No. PKS Keagenan No.

Makassar, 2021

Pihak Principal, Pihak Agen,

(Bram Karana) (………………)

Dokumen yang dipersyaratkan untuk kepentingan Penerbitan Jaminan ini :

A. Dokumen Utama :
1. Surat Undangan Tender/Surat Perjanjian/SPK/Sales Contract/Purchase Order/Surat Penunjukan Berita
Acara Serah Terima /Surat Perjanjian Keagenan *)
2. Surat Bukti Kualifikasi Rekanan
3. SPKM (Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar)
4. Surat Pernyataan sebab-sebab dilakukan Perubahan/Perpanjangan atau Pembatalan *), berikut data
pendukungnya ***)

B. Dokumen Pendukung :
1. Akte Pendirian / Anggaran Dasar Perusahaan berikut perubahannya.
2. Surat Ijin Usaha yang terakhir : SIUP, TDP, NPWP, KTP Direksi dan Komisaris yang masih berlaku.
3. Laporan Keuangan 2 (dua) tahun terakhir.
(a) Neraca dan Laporan Laba/Rugi Perusahaan
(b) Cash Flow
(c) Rincian Kebutuhan Modal Kerja / Investasi

*) Coret yang tidak perlu

**) Isi jika ada
***) Berlaku untuk 1 (satu) tahun kalender, sehingga tidak perlu disampaikan untuk permohonan yang dibuat dalam tahun
kalender yang sama