Masamba, 30 Januari 2017

CV. ALMIRAH KONSTRUKSI ALMIRAH KONSTRUKSI, CV

CV

Nama Ibu kandung Direktur

SULFIKAR
Direktur

Nama Badan Usaha : ALMIRAH KONSTRUKSI

NRBU 139614

Alamat Jl. Sultan Hasanuddin No. 313 Masamba

Jl. Sultan Hasanuddin No. 313 Masamba
Telepon 0473-21779 0 4 7 3 2 1 7 7
Kode Pos 0
Fax 0473-

Kab/Kota Kab. Luwu Utara Luwu Utara

Kab. Luwu Utara
NPWP 31.717.372.2-803.000 3 1 . 7 1 7 . 3 7

kode pos 0

AKTE PENDIRIAN :
TANGGAL AKTE : 13 Maret 2013
TAHUN : 2013
NO. AKTE : 05
KOTA : Masamba
notaris : HERMAN LABBASE, SH
ALAMAT Jl. Sultan Hasanuddin No. 1 Ma
Menteri Kehakiman dan HAM : -
Pengadilan Negeri : 12/CV/2013/PN.MSB
Lembaran Negara : -

AKTE PERUBAHAN TERAKHIR

TANGGAL AKTE : -
TAHUN : -
NO. AKTE : -
KOTA : -
notaris : -
ALAMAT -
Menteri Kehakiman dan HAM : -
Pengadilan Negeri : -
Lembaran Negara : -

PENGURUS
Nama : Sulfikar

ALAMAT : Dsn. Nanna Kec. Mappedeceng

Dsn. Nanna Kec. Mappedeceng

Agama : Islam

Status : Menikah

NO.KTP : 7322101009930001

NPWP Pribadi : -

Tempat Tanggal lahir : Nanna, 10 Juni 1993

Tanggal Lahir : 10/06/1993

Tahun Lulus : -

Pendidikan : -

PJT ATAU PJK

NAMA HAMSIR
TTL Masamba, 17 Oktober 19953
ALAMAT Dsn. Nanna Kec. Mappedeceng
NO. REG 778921
STATUS Menikah
AGAMA Islam
TAHUN LULUS 1972
NO. IJASAH XXIII C1 No. 00438
SLTA STM Negeri Ujung Pandang JURUSAN : Bangunan
STM Negeri Ujung Pandang, Tahun 1972
PENGALAMAN KERJA 5 Tahun
NAMA IBU KANDUNG -
KLASIFIKASI Sipil
Direktur : -

9 -

2 . 2 - 8 0 3 . 0 0 0

BBASE, SH
sanuddin No. 1 Masamba
Tanggal -
Tanggal 21 Maret 2013
Tanggal -
 Tanggal -
Tanggal -
Tanggal -

appedeceng
appedeceng
 LAMPIRAN 8

NOMOR SERI FORMULIR :

NOMOR REGISTRASI LPJK 139614

Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN
REGISTRASI SBU JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

SUB KUALIFIKASI K3 Umum

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

(Construction Services Development Board) X Spesialis

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : CV. ALMIRAH KONSTRUKSI

ASOSIASI : AKSI

PROPINSI : SULAWESI SELATAN

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

(Construction Services Development Board)
 139614
Diisi oleh LPJK

SBU JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

ENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
NGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

a Pengembangan Jasa Konstruksi

ction Services Development Board)
 LAMPIRAN 8 - 1

NOMOR SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI : AKSI

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

1. Nama Badan Usaha : CV. ALMIRAH KONSTRUKSI

2. Bentuk Badan Usaha ( PT , CV dll ) : CV
3. Tanggal, Bulan, Tahun berdiri dalam akte : 13 Maret 2013
4. Propinsi tempat berdiri : Sulawesi Selatan
5. Alamat Badan Usaha : Jl. Sultan Hasanuddin No. 313 Masamba

Kode Area Nomor telepon

6. Nomor Telepon Badan Usaha : 0 4 7 3 2 1 7 7
7. Nomor Fax Badan Usaha : -
8. E-Mail Badan Usaha : -
9. Situs Fax Badan Usaha : -
10. Nomor HP yang dapat dihubungi :

11. N P W P 3 1 7 1 7 3 7 2 2 8 0 3 - 0 0
12. Asosiasi lain dari Badan Usaha 1. :
2. :
3., :
4. :

DIISI OLEH LPJK

Tulis dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lama

Tanda Tangan dan nama jelas Petugas LPJK yang meregiste

…………………………..
 Jl. Sultan Hasanuddin No. 313 Masamba

9 -

DIISI OLEH LPJK

Tanda Tangan dan nama jelas Petugas LPJK yang meregister

 LAMPIRAN 8 -

Nomor : 01/AK-CV/SBU/I/2017 Masamba, 30 Janua

Lampiran : -

Kepada Yth
Direktur Eksekutif LPJKN/Manajer Eksekutif LPJK Provinsi Sulawesi Selatan
di
Makassar

Perihal : Permohonan Registrasi Badan Usaha

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai usaha pada
usaha kami berikut :

No. Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Kode Sub Kualifikasi Keter

1 Jasa Pelaksanaan Pekerjaan Penyiapan dan Pematangan Tanah/Lokasi SP003 K1 Perpan

Spesialis

Pekerjaan Tanah, Galian dan Timbunan SP004 K2 Perub

Pekerjaan Perancah SP006 K1 Ba

Pekerjaan Pondasi, Termasuk Pemancangannya SP007 K2 Perub

Pekerjaan Beton SP010 K1 Ba

Pekerjaan Pemasangan Batu SP012 K1 Ba

Pekerjaan Lansekap /Pertamanan SP015 K3 Perub

Pekerjaan Perawatan Bangunan Gedung SP016 K2 Perub

Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peratura
Nasional :

Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

SULFIKAR
 LAMPIRAN 8 - 2

Masamba, 30 Januari 2017

apatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai usaha pada badan

Keterangan

Perpanjangan

Perubahan

Baru

Perubahan

Baru

Baru

Perubahan

Perubahan

umen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

 LAMPIRA

Nomor : 02/AK-CV/SBU/I/2017 Masamba, 30

Lampiran : -

Kepada Yth
Direktur Eksekutif LPJKN/Manajer Eksekutif LPJK Provinsi Sulawesi Selatan
di
Makassar

Perihal : Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi sesuai usaha pada badan usaha kami berikut :

SBU YANG SUDAH DIMILIKI PERMOHONAN KONVERSI

No. Sub
Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Kode Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Kode
Kualifikasi
1 Bangunan Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi BG009
Gedung Bangunan Gedung Lainnya

2 Bangunan Jasa Pelaksana Konstruksi Saluran Air, SI001

Sipil Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber
daya Air Lainnya

Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi SI002

Pengolahan Air Minum dan Air Limbah
serta Bangunan Pengolahan Sampah

Jasa Pelaksana Konstruksi Jalan Raya SI003

(kecuali Jalan Layang) Jalan, Rel Kereta
Api, dan Landas Pacu Bandara

Jasa Pelaksana Konstruksi Perpipaan Air SI008

Minum Lokal

Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional :
Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usa

SULFIKAR
 LAMPIRAN 8 - 3

Masamba, 30 Januari 2017

lifikasi sesuai usaha pada badan usaha kami berikut :

PERMOHONAN KONVERSI
Sub Ket.
Kualifikasi
K1

K2

K1

K1

K1

ng yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional :

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

 LAMPIRAN 8 - 4

SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULFIKAR

Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No. 313 Masamba

Telepon : 0473-21779

Jabatan : Direktur

Nama Ibu Kandung : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Kami akan mematuhi segala ketentuan Kode Etik Asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta pe
perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya;

3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, mak
bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari
Registrasi Badan Usaha;
4. bilamana Badan Usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1,2 dan 3 maka kami akan me
ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK.
5. bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya m
tanggung jawab kami.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Masamba, 30 Januari 2017

CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Materai
6000

SULFIKAR
Direktur
 LAMPIRAN 8 - 4

AT PERNYATAAN
ADAN USAHA

ddin No. 313 Masamba

de Etik Asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan

nakan sanksi bilamana kami melanggarnya;

umen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami

ada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar

atas hal-hal tersebut butir 1,2 dan 3 maka kami akan menerima
kan melalui situs asosiasi dan LPJK.
salahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya menjadi

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

 LAMPIRAN

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

I . DATA ADMINISTRASI

No. Urut Pendaftaran LPJK Diisi oleh petugas LPJK

No. seri : ………………………. ASOSIASI AKSI Diisi oleh petugas Asosias

A UMUM

1 Nama Badan Usaha CV. ALMIRAH KONSTRUKSI Bentuk Badan Usaha :

2 Alamat Badan Usaha Jl. Sultan Hasanuddin No. 313 Masamba

Kode pos 0

3 Kabupaten/Kota Kab. Luwu Utara

4 Propinsi Sulawesi Selatan

5 Nomor Telepon 0473-21779 Fax 0473-

B LANDASAN HUKUM No.Akte Kota

a. Akte Pendirian asli *) 05 HERMAN LABBASE, SH

b. Akte Perubahan Terakhir 1 *) - -

c. Akte Perubahan Terakhir 2 *)

d. Akte Perubahan Terakhir 3 *)

e. Akte Perubahan Terakhir 4 *)

2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang Nomor

a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *) 12/CV/2013/PN.MSB

b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman*)

c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *)

3 NPWP *) 31.717.372.2-803.000

4 Keanggotaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor Anggota

1 AKSI

5 Izin bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin tetap

Tgl Pengeluaran izin

6 Masa laku SBU berakhir Tgl ……..bulan …. Tahun …… No. Registrasi

Lampirkan rekaman SBU

*) Lampirkan bukti-bukti mendukung

**) Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusatnya
 LAMPIRAN 8-5

MOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA

ELAKSANA KONSTRUKSI

Diisi oleh petugas LPJK

Diisi oleh petugas Asosiasi

CV

0473-

Tanggal

13 Maret 2013

Tanggal

21 Maret 2013

Nomor Anggota
 DATA PENGURUS
1
A. Komisaris

No NAMA ALAMAT NO. NPWP NOMOR K

B. Direksi / Pimpinan / Penanggung jawab

No NAMA ALAMAT NO. NPWP NOMOR K

1 Sulfikar Dsn. Nanna Kec. Mappedeceng - 7322101009

*) Lampirkan fotocopy KTP

**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
Nama dan Data Komisaris dan Direksi tercantum pada akte perubahan terakhir
 LAMPIRAN 8 - 6

DATA PENGURUS

A. Komisaris

NOMOR KTP *)

reksi / Pimpinan / Penanggung jawab

NOMOR KTP *)

7322101009930001
 LAMPIRAN 8 - 8

SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sulfikar

Tempat dan Tanggal lahir : Nanna, 10 Juni 1993

Alamat : Dsn. Nanna Kec. Mappedeceng

Jabatan dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Badan Usaha (PJBU)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan benar
penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Badan Usaha (PJBU) pada Badan Usaha :

Nama : CV. ALMIRAH KONSTRUKSI

Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No. 313 Masamba

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Masamba, 30 Januari 2017

Direktur Utama / Penanggung Jawab
Badan Usaha

Materai
6000

SULFIKAR
 LAMPIRAN 8 - 8

AT PERNYATAAN
gai Pegawai Negeri Sipil

na Kec. Mappedeceng

tidak menjabat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan benar bekerja

Usaha (PJBU) pada Badan Usaha :

Hasanuddin No. 313 Masamba

Direktur Utama / Penanggung Jawab

 LAMPIRAN 8

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sulfikar

Alamat : Dsn. Nanna Kec. Mappedeceng

Agama : Islam

Status : Menikah

Tempat dan Tanggal lahir : Nanna, 10 Juni 1993

Tahun Lulus : -

Riwayat Pendidikan :

1. SD :
2. SLTP :
3. SLTA :
4. Perguruan Tinggi : -

Kursus - kursus yang diikuti :

1.

Pengalaman Kerja :

Yang Membuat,

Sulfikar
 LAMPIRAN 8 - 13

AR RIWAYAT HIDUP
NG JAWAB BADAN USAHA

ec. Mappedeceng
2
C. Data Penanggung Jawab Teknik ( PJT )

No KLASIFIKASI NAMA ALAMAT NPWP

1 Sipil HAMSIR Dsn. Nanna Kec. Mappedeceng -

D. Data Penanggung Jawab Klasifikasi ( PJK )

No KLASIFIKASI NAMA ALAMAT NPWP

1 Sipil HAMSIR Dsn. Nanna Kec. Mappedeceng -

E. Data Tenaga Ahli Teknik / Terampil / Non Teknik

No NAMA ALAMAT NRKA /NRKT KUALIFIKASI PEKERJ

3 Data Sumber Daya Manusia 1 Pendidikan S2-Tek S1-Tek D3-Tek STM S1-Non Tek D3-Non Tek
2 Jumlah
 LAMPIRAN 8-7

anggung Jawab Teknik ( PJT )

NRKA /NRKT
778921

nggung Jawab Klasifikasi ( PJK )

NRKA /NRKT
778921

Teknik / Terampil / Non Teknik

KUALIFIKASI PEKERJAAN

SLTA Lain-lain
 DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilik Saham

No. Nama Pemilik saham Alamat Saham Modal (

dan No KTP * Jumlah Nilai Total Presentasi Dasar
Lbr Rp Rp (%)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Sulfikar Dsn. Nanna Kec. 4,500 100,000 450,000,000 100 450,000,000

Mappedeceng
TIDAK ADA, DATA BADAN USAHA KECIL

JUMLAH 4,500 100,000 450,000,000 100 450,000,000

* Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri

** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri

2. Lampirkan SPT PPH Badan 2 tahun terakhir

Masamba, 30 Januari 2017

CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan

SULFIKAR
 LAMPIRAN 8 - 9

A KEUANGAN

Modal (Rp)
Disetor Presentasi
(%)
8 9

- -

TIDAK ADA, DATA BADAN USAHA KECIL

- -

Masamba, 30 Januari 2017

CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

SULFIKAR
 LAMPIRAN 8 - 10

NERACA BADAN USAHA

Per 31 Desember 2016
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA

NO. AKTIVA TAHUN 2016 NO. PASIVA TAHUN 2016

I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank 185,000 1 Utang Usaha -
2 Piutang Usaha - 2 Utang Bank (Jangka Pendek) -
3 Persediaan - 3 Uang Muka Proyek -
4 Piutang Pajak - 4 Utang pajak -
5 Biaya dibayar dimuka - 5 Biaya yang Masih harus dibayar -
6 Pekerjaan Dalam Proses - 6 Utang Jangka Panjang Yang Sudah Jatuh Tempo -
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) 185,000 7 Utang Lainnya -
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) -

II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e) -

II. AKTIVA TETAP 1 Utang Bank (Jangka Panjang) -
1 Peralatan Proyek 120,000 2 Utang Lainnya -
2 Inventaris 160,000
3 Peralatan Lainnya 35,000 III MODAL
4 Komulasi Penyusutan - 1 Ekuitas 500,000
TOTAL AKTIVA TETAP (b) 315,000

III. Aktiva lainnya (c) -

TOTAL AKTIVA 500,000 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL 500,000

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
Masamba, 30 Januari 2017
CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Materai
6000
SULFIKAR
Direktur
 III. A. DATA TENAGA KERJA

PJT

Nama Lengkap
NRKA Pengalaman Kerja di
No Hanya untuk Tenaga Teknik Tempat Tanggal Lahir NPWP Pendidikan Akhir dan No. Ijasah
/NRKT Bidangnya (Tahun)
yang dipersyaratkan sebagai PJT/PJK
1 2 3 4 5 6 7

1 HAMSIR Masamba, 17 Oktober 19953 STM Negeri Ujung Pandang 778921 5 Tahun

XXIII C1 No. 00438

PJK
Nama Lengkap
Hanya untuk Tenaga Teknik NRKA Pengalaman Kerja di
No Tempat Tanggal Lahir NPWP Pendidikan Akhir dan No. Ijasah
/NRKT Bidangnya (Tahun)
yang dipersyaratkan sebagai PJT/PJK
1 2 3 4 5 6 7

1 HAMSIR Masamba, 17 Oktober 19953 STM Negeri Ujung Pandang 778921 5 Tahun

XXIII C1 No. 00438

1. Formulir ini hanya digunakan untuk Tenaga Teknik sbg Penanggung Jawab Masamba, 30 Januari 2017
Badan Usaha / Direksi dan Penanggung Jawab Klasifikasi / Penanggung Jawab Teknik CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
2. Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan Sertifikat Pelatihan, *) Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
3. Lampirkan surat perikatan tenaga teknik
4. Lampirkan NRKA/NRKT untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan
tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan

SULFIKAR
 LAMPIRAN 8-11

III. A. DATA TENAGA KERJA

PJT

Status dalam Badan Usaha sbg.

Direksi/Penanggung Jawab
Teknik/Klasifikasi
8

Penangung Jawab Teknik

PJK

Status dalam Badan Usaha sbg.

Direksi/Penanggung Jawab
Teknik/Klasifikasi
8

Penangung Jawab Klasifikasi

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

 LAMPIRAN 8 - 8

SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAMSIR

Tempat dan Tanggal lahir : Masamba, 17 Oktober 19953

Alamat : Dsn. Nanna Kec. Mappedeceng

Jabatan dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Teknik (PJT)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan benar
penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Teknik (PJT) pada Badan Usaha :

Nama : CV. ALMIRAH KONSTRUKSI

Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No. 313 Masamba

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Masamba, 30 Januari 2017

Yang Menyatakan
Penanggung Jawab Teknik

Materai
6000

HAMSIR
 LAMPIRAN 8 - 8

AT PERNYATAAN
gai Pegawai Negeri Sipil

tidak menjabat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan benar bekerja

PJT) pada Badan Usaha :

Hasanuddin No. 313 Masamba

 LAMPIRAN 8-12.

SURAT PERNYATAAN
(PENANGGUNG JAWAB TEKNIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAMSIR

Tempat dan Tanggal lahir : Masamba, 17 Oktober 19953

Pendidikan Terakhir : STM Negeri Ujung Pandang Jurusan : Bangunan

No. Ijasah Terakhir : XXIII C1 No. 00438

NRKA / NRKT : 778921

Nama Ibu Kandung : -

Adalah benar –benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :

Nama : CV. ALMIRAH KONSTRUKSI

Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No. 313 Masamba

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pen
apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Masamba, 30 Januari 2017

Yang Menyatakan

Materai
6000
HAMSIR
 LAMPIRAN 8-12.a

AT PERNYATAAN
GUNG JAWAB TEKNIK)

Bangunan

an bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :

Hasanuddin No. 313 Masamba

dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan

r.
 LAMPIRAN 8

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI SERTA TENAGA TEKN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAMSIR

Alamat : Dsn. Nanna Kec. Mappedeceng

Agama : Islam

Status : Menikah

NRKA / NRKT : 778921

Tahun Lulus : 1972

Nama Ibu Kandung : -

Riwayat Pendidikan :

1. SD :
2. SLTP :
3. SLTA : STM Negeri Ujung Pandang, Tahun 1972

Kursus - kursus yang diikuti :

1.

Pengalaman Kerja :

Yang Membuat,

HAMSIR
 LAMPIRAN 8 - 13

AR RIWAYAT HIDUP
NANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI SERTA TENAGA TEKNIK
 IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

KLASIFIKASI : Bangunan Gedung

SUB KLASIFIKASI : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Pendidikan KODE : BG007

Tahun No / Tanggal Waktu Pelaksanaan

No Nama Paket Pekerjaan *) Nama Proyek & alamat kontrak dan Pekerjaan
NKPK **)
Lokasi Propinsi Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl Serah Terima
Mulai Selesai

1 2 3 4 5 6 7

1 Tahun 2012, Pembangunan Kantor SDN No. Dinas Pendidikan, Olahraga dan Pemuda 39/Kontrak/SMAN2- 29/08/2013
231 Panimbu Kab. Luwu Utara Kab. Luwu Utara DAU/DISPEND/VIII/2013 Tanggal
29 Agustus 2013

2 Tahun 2014, Pekerjaan Lanjutan Dinas Pendidikan Kab. Luwu Utara 420/27/SPB/DP/IX/2010 Tanggal 21/10/2010 19/12/2010
Pembangunan SMAN 3 Baebunta Kab. Luwu 15 September 2010
Utara

3 Tahun 2012, Pembangunan Perpustakaan Dinas Pendidikan, Olahraga dan Pemuda 420/27/SPB/DP/IX/2010 Tanggal 21/10/2010 19/12/2010
SDN No. 098 Pongo Kab. Luwu Utara Kab. Luwu Utara 15 September 2010

4 Tahun 2013, Penimbunan Halaman SMAN 2 Dinas Pendidikan Kab. Luwu Utara 420/27/SPB/DP/IX/2010 Tanggal 21/10/2010 19/12/2010
Sabbang Kab. Luwu Utara 15 September 2010
420/27/SPB/DP/IX/2010 Tanggal
15 September 2011
5 Tahun 2011, Pembangunan 4 RKB SMAN 2 Dinas Pendidikan, Olahraga dan Pemuda 420/26/DP-TU/2008 Tanggal 18 18/09/2008 11/02/2009
Sabbang Kec. Sabbang Kab. Luwu Utara Kab. Luwu Utara September 2008

Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan Masamba, 30 Januari 2017
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
**) NKPK adalah Nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usah
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang di tulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
SULFIKAR
 Lampiran 8-14

GALAMAN PEKERJAAN

Nilai Kontrak ***)

Akhir & Jumlah
Total Kontrak

129,850,000

131,000,000

99,850,000

90,000,000

272,212,000

722,912,000

(622,912,000)
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
 IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

KLASIFIKASI : Bangunan Gedung

SUB KLASIFIKASI : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Kesehatan KODE : BG008

Tahun No / Tanggal Waktu Pelaksanaan

No Nama Paket Pekerjaan *) Nama Proyek & alamat kontrak dan Pekerjaan
NKPK **)
Lokasi Propinsi Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl Serah Terima
Mulai Selesai

1 2 3 4 5 6 7

1 Tahun 2011, Penyelesaian Gedung Dinas Pendidikan Kab. Barru 800/420a/Kontrak/RSUD- 21/10/2010 19/12/2010
Laboratorium RSUD Kab. Barru Prov. Sulawesi BR/2011 Tanggal 22 Oktober
Selatan 2011

800/589/BA.PHO/RSUD-
BR/XII/2011 Tanggal 14
Desember 2011

Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan Masamba, 30 Januari 2017
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
**) NKPK adalah Nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usah
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang di tulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
SULFIKAR
 Lampiran 8-14

GALAMAN PEKERJAAN

Nilai Kontrak ***)

Akhir & Jumlah
Total Kontrak

109,955,000

109,955,000

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

 IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI : BANGUNAN GEDUNG
SUB KLASIFIKASI : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya KODE : BG009
Tahun No / Tanggal
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
No Nama Paket Pekerjaan *) Nama Proyek & alamat kontrak dan NKPK **)
Lokasi Propinsi Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl Serah Terima Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7
1 Tahun 2009, Rehabilitasi Kantor Koni Kab. Morowali Dinas Pemuda, Olahraga, Pariwisata dan 426.23/040/KONTRAK/Disporabudpar/09 30/10/2009 10/12/2009
Kebudayaan Daerah Kab. Morowali Tanggal 30 Oktober 2009

426.23/077/PL-DISPORABUDPAR /2009
Tanggal 10 Desember 2009

2 Tahun 2011, Pembangunan Kantor Camat Towuti Kab. Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan 600/22/SPP-KONT/PU-TR/VI/2011 11/6/2011 03/10/2011
Luwu Timur Ruang Kab. Luwu Timur Tanggal 11 Juni 2011

600/07/BA-PHO/PPK-G/PU-PR/X/2011
Tanggal 03 Oktober 2011

3 Tahun 2012, Pembuatan Lantai Jemur Kec. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. 504/SPK/Gernas/VIII/2012 Tanggal 27 27/08/2012 18/09/2012
Mappedeceng Kab. Luwu Utara Luwu Utara Agustus 2012
13/Gernas/BAPB/IX/2012 Tanggal 18
September 2012

4 Tahun 2012, Rehabilitasi Mushallah Makam Datuk Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan SPK.14/IV/Sosnakertrans Tanggal 9 April 09/04/2012 23/05/2012
Pattimang di Kec. Malangke Kab. Luwu Utara Transmigrasi Kab. Luwu Utara 2012

47/V/Sosnakertrans Tanggal 21 Mei

2012

Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan Masamba, 30 Januari 2017
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
**) NKPK adalah Nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan U
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang di tulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
SULFIKAR
 Lampiran 8-14

GALAMAN PEKERJAAN

Nilai Kontrak ***)

Akhir & Jumlah
Total Kontrak
8
99,000,000

983,000,000

41,200,000

99,400,000

1,222,600,000

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

 IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

KLASIFIKASI : BANGUNAN SIPIL

SUB KLASIFIKASI : Jasa Pelaksana Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana KODE : SI001
Sumber daya Air Lainnya

Tahun No / Tanggal Waktu Pelaksanaan

No Nama Paket Pekerjaan *) Nama Proyek & alamat kontrak dan Pekerjaan
NKPK **)
Lokasi Propinsi Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl Serah Terima
Mulai Selesai

1 2 3 4 5 6 7

Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan Masamba, 30 Januari 2017
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
**) NKPK adalah Nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usah
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang di tulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
SULFIKAR
 Lampiran 8-14

GALAMAN PEKERJAAN

Nilai Kontrak ***)

Akhir & Jumlah
Total Kontrak

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

 IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

KLASIFIKASI : JASA PELAKSANAAN SPESIALIS

SUB KLASIFIKASI : Pekerjaan Tanah, Galian dan Timbunan KODE : SP004

Tahun No / Tanggal Waktu Pelaksanaan

No Nama Paket Pekerjaan *) Nama Proyek & alamat kontrak dan NKPK **) Pekerjaan
Lokasi Propinsi Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl Serah Terima Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7
1 Tahun 2015, Penimbunan Ruas Taman Siswa Dinas Pekerjaan Umum Kab. Luwu Utara 005/SP-PBJ/BM/DPU Tanggal 15 Juni 2015 15/06/2015 11/12/2015
Kecamatan Masamba

069/BA-PHO/BM/DPU Tanggal 23 Desember

2015

2 Tahun 2016, Pengerugan dan Penguatan Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kab. 19/Kontrak/PPK_HIBAH/BPBD/IX/2016 21/09/2016 19/11/2016
Tebing Sungai Desa Limbong Kecamatan Luwu Tanggal 21 September 2016
Walenrang Utara Kab. Luwu

048/PHO/PPK_HIBAH/BPBD/XII/2016
Tanggal 19 November 2016

Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan Masamba, 30 Januari 2017
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
**) NKPK adalah Nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usah
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang di tulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
SULFIKAR
 Lampiran 8-14

GALAMAN PEKERJAAN

Nilai Kontrak ***)

Akhir & Jumlah
Total Kontrak
8
738,000,000

787,000,000

1,525,000,000

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

 IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

KLASIFIKASI : JASA PELAKSANAAN SPESIALIS

SUB KLASIFIKASI : Pekerjaan Pondasi, Termasuk Pemancangannya KODE : SP007

Tahun No / Tanggal Waktu Pelaksanaan

No Nama Paket Pekerjaan *) Nama Proyek & alamat kontrak dan NKPK **) Pekerjaan
Lokasi Propinsi Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl Serah Terima Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7
1 Tahun 2015, Pembangunan Pondasi Pagar Dinas Perumahan, Cipta Karya dan Tata Ruang 05/Kont-PP/PPK/PCTR/DAU/XI/2015 Tanggal 23/11/2015 31/12/2015
Keliling Mesjid Agung Belopa Kab. Luwu 23 November 2015

033/PHO/PPK/PCTR/DAU/2015 Tanggal 30
Desember 2015

Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan Masamba, 30 Januari 2017
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
**) NKPK adalah Nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usah
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang di tulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
SULFIKAR
 Lampiran 8-14

GALAMAN PEKERJAAN

Nilai Kontrak ***)

Akhir & Jumlah
Total Kontrak
8
1,446,711,000

1,446,711,000

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

 IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

KLASIFIKASI : JASA PELAKSANAAN SPESIALIS

SUB KLASIFIKASI : Pekerjaan Lansekap /Pertamanan KODE : SP015

Tahun No / Tanggal Waktu Pelaksanaan

No Nama Paket Pekerjaan *) Nama Proyek & alamat kontrak dan NKPK **) Pekerjaan
Lokasi Propinsi Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl Serah Terima Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7
1 Tahun 2015, Pembangunan Penataan Taman Dinas Pekerjaan Umum Kab. Luwu Utara 019/SP-PBJ/DPU Tanggal 29 Juni 2015 29/06/2015 25/09/2015
Siswa Kota Masamba

243/BA-PHO/DPU Tanggal 25 September

2015

2 Tahun 2013, Pembangunan Taman Kota Dinas Pekerjaan Umum Kab. Luwu Utara 007/SP-PBJ/DPU Tanggal 08 Juli 2013 08/07/2013 04/12/2013
Masamba

039/BA-PHO/PENGAIRAN/DPU Tanggal 17
Desember 2013

Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan Masamba, 30 Januari 2017
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
**) NKPK adalah Nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usah
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang di tulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
SULFIKAR
 Lampiran 8-14

GALAMAN PEKERJAAN

Nilai Kontrak ***)

Akhir & Jumlah
Total Kontrak
8
424,000,000

1,513,000,000

1,937,000,000

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

 IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

KLASIFIKASI : JASA PELAKSANAAN SPESIALIS

SUB KLASIFIKASI : Pekerjaan Perawatan Bangunan Gedung KODE : SP016

Tahun No / Tanggal Waktu Pelaksanaan

No Nama Paket Pekerjaan *) Nama Proyek & alamat kontrak dan NKPK **) Pekerjaan
Lokasi Propinsi Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl Serah Terima Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7
1 Tahun 2013, Revitalisasi Pasar Tradisional Dinas Koperasi Perindustrian dan Perdagangan 01/PPK.PSR-DDG/SPK/VII/2013 Tanggal 27 27/08/2013 26/11/2016
Dandang Kab. Luwu Utara Agustus 2013

31/PPK.PSR-SB/BASPP/KOP/XII/2013
Tanggal 23 Desember 2013

2 Tahun 2016, Perawatan Lapangan Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas II PL.106/03/15/UPP.Plp-16 Tanggal 02 Juni 02/06/2016 29/10/2016
Penumpukan Pelabuhan Belopa TA. 2016 Palopo 2016

PR.809/03/04/UPP.Plp-16 Tanggal 21 Juli

2016

Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan Masamba, 30 Januari 2017
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
**) NKPK adalah Nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usah
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang di tulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
SULFIKAR
 Lampiran 8-14

GALAMAN PEKERJAAN

Nilai Kontrak ***)

Akhir & Jumlah
Total Kontrak
8
1,280,000,000

569,900,000

1,849,900,000

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

 LAMPIRAN 15 -

Nomor : 02/P.Diri/CV-AK/I/2017 Masamba, 30 Janua

Lampiran : -

Kepada Yth
Direktur Eksekutif LPJKN/Manager Eksekutif LPJKP Sulawesi Selatan
di
Makassar

Perihal : Pemberitahuan Pindah Asosiasi

Dengan Hormat,

Berdasarkan Surat Kami Nomor : 01/P.Diri/CV-AK/I/2017 Tanggal 30 Januari 2017 Perihal Pengundur
sebagai anggota Asosiasi yang ditujukan kepada Ketua Umum Asosiasi Gapeksindo, dengan in
sampaikan kepada Saudara, bahwa terhitung mulai tanggal 30 Januari 2017 badan usaha kam
menggundurkan diri sebagai anggota dari asosiasi Gapeksindo dan menjadi anggota Asosiasi Aks
keanggotaan terlampir.

Selanjutnya pengajuan permohonan registrasi, akan kami ajukan melalui Asosiasi Aksi sesuai ketentua
berlaku.

Demikian kami sampaikan dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

SULFIKAR

Tembusan Yth.
1. Ketua Umum Asosiasi Aksi
2. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
3. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi
 LAMPIRAN 15 - 1

Masamba, 30 Januari 2017

V-AK/I/2017 Tanggal 30 Januari 2017 Perihal Pengunduran diri

kepada Ketua Umum Asosiasi Gapeksindo, dengan ini kami
ng mulai tanggal 30 Januari 2017 badan usaha kami telah
sosiasi Gapeksindo dan menjadi anggota Asosiasi Aksi bukti

, akan kami ajukan melalui Asosiasi Aksi sesuai ketentuan yang

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

 LAMPIRAN 15 -

Nomor : 01/P.Diri/CV-AK/I/2017 Masamba, 30 Janua

Lampiran : -

Kepada Yth
Ketua Umum Asosiasi Gapeksindo
di
Makassar

Perihal : Pengunduran Diri sebagai anggota Asosiasi

Dengan Hormat,

Dengan ini kami sampaikan kepada Saudara, bahwa terhitung sejak hari Senin tanggal Tiga Puluh
Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami menyatakan :

- Mengundurkan Diri sebagai Anggota Asosiasi Gapeksindo;

- Segala Akibat pengunduran diri ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami; dan
- Dengan pengunduran ini kami tidak ada sangkut paut lagi dengan Asosiasi Gapeksindo.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

SULFIKAR

Tembusan Yth.
1. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
2. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi
 LAMPIRAN 15 - 2

Masamba, 30 Januari 2017

a, bahwa terhitung sejak hari Senin tanggal Tiga Puluh bulan

nyatakan :

dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

 LAMPIRAN 15 -

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : SULFIKAR

Jabatan : Direktur

Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No. 313 Masamba

Dalam kedudukan sebagaimana tersebut diatas, dengan ini menyatakan :

1. Terhitung sejak tanggal Tiga Puluh bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas badan usaha kam
mengundurkan diri sebagai anggota asosiasi Gapeksindo;
2. Terhitung sejak tanggal Tiga Puluh bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas badan usaha kam
pindah dan menjadi anggota asosiasi Aksi;
3. Badan Usaha kami telah melunasi seluruh kewajiban kami selaku anggota asosiasi Gapeksindo; dan

4. Apabila ternyata kami masih mempunyai kewajiban keuangan kepada asosiasi Gapeksindo kam
segera melunasi

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya atas kehendak sendiri dan dengan penu
tanggung jawab.

Masamba, 30 Januari 2017

Yang Menyatakan,
CV. ALMIRAH KONSTRUKSI
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Materai
6000

SULFIKAR

Tembusan Yth.
1. Ketua Umum Asosiasi
2. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
3. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi
 LAMPIRAN 15 - 3

ATAAN PENGUNDURAN DIRI

n Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas badan usaha kami telah
asi Gapeksindo;
n Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas badan usaha kami telah

kewajiban kami selaku anggota asosiasi Gapeksindo; dan

i kewajiban keuangan kepada asosiasi Gapeksindo kami akan

gan sesungguhnya atas kehendak sendiri dan dengan penuh rasa

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha