CV.

DADI LANCAR
KONTRAKTOR, PERDAGANGAN UMUM DAN LEVERANSIR
Lebosari Rt.03 Rw.01 Kangkung – Kendal
Telp. 0877 478 38309 – 081 325 702 329

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA KONTRUKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDA ROCHMANA

Bertindak untuk dan -
atas nama : CV. DADI LANCAR
Alamat : Krajan Kidul RT.03 RW.01 Lebosari
Kec.Kangkung
Telepon : HP. 081 325 702 329

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan :
Akte Notaris : Yohanes Ari Sukoco, SH No.29 Tgl 09 November 2012
2. Saya bukan sebagain pegawai K/L/D/I ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan ;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk Daftar Hitam ;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1. Nama PT/CV/Firma : CV. DADI LANCAR

Koperasi / Perorangan

2. Status PT/CV/Firma/ x Pusat Cabang

Koperasi / Perorangan

3. Alamat Kantor Pusat : Krajan Kidul RT.03 RW.01 Lebosari

Kec.Kangkung Kab.Kendal

No. Telepon : HP. 081 325 702 329

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
E-mail : -

B. IJIN USAHA

No. SIUP (Kecil) : 025/11.18/PK/I/013/BPMPT

Masa berlaku ijin usaha : 18 Januari 2013 s/d 18 Januari 2018

Kegiatan Usaha : Perdagangan Barang dan Jasa
Bidang Usaha : KBLI : 011,021,451,454,473,465,477

C. IJIN USAHA LAINNYA

No. TDP : 11.18.3.41.00453

Masa berlaku ijin usaha : 18 Januari 2013 s/d 18 Januari 2018
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Penanaman Modal dan
PelayananTerpadu Satu Pintu Kab. Kendal

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian :
a. Nomor Akta : - 29 - ( Dua puluh sembilan )
b. Tanggal : 09 November 2012
c. Nama Notaris : Yohanes Ari Sukoco, SH
E. PENGURUS

Direksi / Penanggungjawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan Dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan
1. IDA ROCHMANA 33.2417.450591.0003 Direktur
2. ARIS MARGONO 33.2417.020465.0003 Komanditer

F. DATA KEUANGAN

a. Susunan Kepemilikan Saham ( Untuk PT ) / Susunan Pesero

(Untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Prosentase

Krajan Kidul RT.03
1. IDA ROCHMANA 33.2417.450591.0003 RW.01 Lebosari 75 %
Kec.Kangkung
Krajan Kidul RT.03
2. ARIS MARGONO 33.2417.020465.0003 RW.01 Lebosari 25 %
Kec.Kangkung

b. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.636.670.7-513.000

2. Surat Keterangan SPT tahun

2016, Nomor/Tanggal : Terlampir
G. DATA PERSONALIA

TGL/BLN/TH JABATAN DALAM PENGALAMAN PROFESI / SERTIFIKAT /

No. NAMA PENDIDIKAN
LAHIR PERUSAHAAN KERJA ( TH ) KEAHLIAN IJAZAH

1 IDA ROCHMANA 05 – 05 - 1991 SMK Direktur 4 Th Sipil / No.DN-03 Mk 0274660

ACHMAD Administrasi & Administrasi &

2 30 – 09 - 1994 SMA 3 Th No.DN-03 Ma 0051104
SUPRIYADI Keuangan Keuangan
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak

No. Bidang Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat Nomor/Tanggal Nilai (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8

N I H I L
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas / Pengguna Tanggal Selesai

Kontrak
Jasa Menurut
Nama Paket Bidang/Sub Bidang
No. Lokasi BA
Pekerjaan Pekerjaan Alamat /
Nama No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah
Telepon
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L
J. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan dari Bank

No.Rekening : 1-081-00599-5
Tanggal Buka : 13 April 2017 NNNNNSeptember 2011
Nama Bank : PT. BANK JATENG Cabang Kendal
Jl. Soekarno – Hatta No. 228 Kendal
Nilai :-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari bahwa data / dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka
waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan
ketentuan perundang - undangan yang berlaku.

Kendal, Januari 2017

CV. DADI LANCAR

IDA ROCHMANA
Direktur