PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan

:

Nama : USMAN, SH
Jabatan : Direktur
Bertindak dan atas nama : CV. PUTRA ZAKHWAN

Dalam rangka pengadaan pekerjaan Penawaran Pekerjaan Pembuat

Desa Labuan Lelea pada Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan
Dinas Cipta Karya dan Sumber Daya Air Provinsi Sulawesi Tengah
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme

2 akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, da

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentua
peraturan perundang-undangan;

3 apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEG

ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/a
dilaporkan secara pidana.

Palu, 12 Juni 2017

CV. PUTRA ZAKHWAN

USMAN, SH
Direktur
S

Pekerjaan Pembuatan MCK

yanan Pengadaan
Sulawesi Tengah
si, dan Nepotisme (KKN);

sih, transparan, dan

aik sesuai ketentuan

alam PAKTA INTEGRITAS

menerima sanksi
cara perdata dan/atau

12 Juni 2017
RA ZAKHWAN

MAN, SH
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USMAN, SH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. PUTRA ZAKHWAN
Alamat : JL. TG DAKO NO 98 PALU
Telepon :
No. Fax :
Email : cv.putrazakhwan@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda
Akte Perubahan terakhir Nomor : 06. Tanggal, 16 Maret 2013 E
2 Saya bukan sebagai Pegawai K/L/D/I
3 Saya Tidak sedang menjalani sanksi pidana
4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentanga
pihak yang terkait, langsungmaupun tidak langsung dalam pro
5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tid
6 Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang
dalam Daftar Hitam;
7 Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah segai be
 ISIAN KUALIFIKASI
K BADAN USAHA

i kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Tanggal, 16 Maret 2013 Erni Singal, SH.,MH., Mkn.

idana
n terlibat pertentangan kepentingan dengan para
idak langsung dalam proses pengadaan ini;
tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
an kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
urus badan usaha yang saya wakili tidak masuk

a wakili adalah segai berikut :

A DATA ADMINISTRASI

1 NAMA : CV. PUTRA ZAKHWAN

2 STATUS : PUSAT
ALAMAT KANTOR PUSAT : JL. TG DAKO NO 98 PALU
3 No. Telepon : 0
No. Fax :
E-Mail : cv.putrazakhwan@gmail.com

4 Alamat Kantor Cabang :

No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
:

B LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1 AKTE PENDIRIAN
a. Nomor Akte : 06
b. Tanggal : 16 Maret 2013
c. Nama Notaris : Erny Singal , SH. , MH. , Mkn

2 AKTE PERUBAHAN TERAKHIR

a. Nomor Akte : 22
b. Tanggal : ###
c. Nama Notaris : Erny Singal , SH. , MH. , Mkn

C PENGURUS BADAN USAHA

No. NAMA No Ktp. JAB

1 USMAN, SH 727103 280690 0005

D IZIN USAHA JASA KONTRUKSI

1 No. Surat Izin Usaha SJUK : a 1.7271.2.00121.012871

b 9-Jun-16
2 Masa berlaku Izin Usaha : 19-Jun-19
3 Instansi Pemberi Izin Usaha : An. WALIKOTA PALU
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Ter
E SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU)

1 Surat Izin Usaha (SBU) : a 0-7271-07-131-1-19-012871

b ###
2 Masa berlaku Izin Usaha : ###
3 Instansi Pemberi Izin Usaha : LPJK-D Provinsi Sulawesi Tengah

F DATA KEUANGAN

1 SUSUNAN KEPIMILIKAN SAHAM

NAMA NO KTP ALAMAT

1 USMAN, SH 727103 280690 0005 JL. TG DAKO PALU

2 HI DJUFRI T 727103 270260 0001 JL. TG DAKO PALU

3 MIFTAH FAUZAN 727103 230391 0004 JL.TG PESIK N0 24 PALU

2 PAJAK

a NOMOR POKOK WAJAB PAJAK : 31. 715. 501. 8 - 831. 000

b BUKTI LAPORAN PAJAK : No. S-05002288/PPWBIDR/WPJ.16KP.0303/2017
TAHUNAN TERAKHIR
 CABANG

JABATAN DALAM BADAN USAHA

Direktur

adan Pelayanan Perizinan Terpadu

ovinsi Sulawesi Tengah

ALAMAT PRESENTASE ( % )

JL. TG DAKO PALU 55%

JL. TG DAKO PALU 30%

JL.TG PESIK N0 24 PALU 15%

831. 000

PWBIDR/WPJ.16KP.0303/2017 Tanggal 17 Ma
I Data pengalaman Perusahaan
(Nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Nama Bidang/ Pemberi Tugas/
Sub Bidang Pejabat Pembuat Kontrak
No Paket Lokasi
Komitmen
Pekerjaan
Pekerjaan Nama Alamat & telpon Nomor & Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
1 PENGADAAN BAHAN SI 008 Kota Palu PDAM UWE LINO
600/01/Kont.PDAM/V/2017
SAMBUNGAN RUMAH
Jl. Igusti Ngurah rai No. 26
PDAM Jasa Pelaksana Pengguna Anggaran Palu Rabu, 31 Mei 2017
Untuk Konstruksi
Perpipaan Air
RAHMAN L LUGU, SE. (0451) 482616, 482469
Minum Lokal
 Tanggal selesai
Kontrak
Menurut
Nilai (Rp) Kontrak BA. Serah Terimah (PHO)
8 9 10
1,127,280,000.00 Selasa 29 Agustus 2017 05/BA-P2B/VIII/2017
Monday, August 28, 2017
J Data pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
Nama Bidang/ Pemberi Tugas/
Sub Bidang Pejabat Pembuat Kontrak
No Paket Lokasi
Komitmen
Pekerjaan
Pekerjaan Nama Alamat & telpon Nomor & Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
1 PENGADAAN BAHAN SI 008 Desa DINAS PEKERJAAN UMUM
SAMBUNGAN RUMAH Manimbaya KABUPATEN DONGGALA Jl. Pue Mami No. 01
06/KONT/CK-PJAB/DPU/VIII/2015
PDAM Gunung Bale Kabupaten
Jasa Pelaksana Kabupaten Pengguna Anggaran Donggala Thursday, August 13, 2015
Untuk Konstruksi Donggala
(0451) 71603
Perpipaan Air Ir. Hj. HAPPY SRI
Minum Lokal HANDAYANI NOOR, M.Tp

2 PENGADAAN BAHAN SI 008 Kota Palu PDAM UWE LINO

SAMBUNGAN RUMAH 600/01/Kont.PDAM/V/2017
Jasa Pelaksana
PDAM Untuk Konstruksi Jl. Igusti Ngurah rai No. 26
Pjs. Direktur Palu Rabu, 31 Mei 2017
Perpipaan Air
Minum Lokal RAHMAN L LUGU, SE. (0451) 482616, 482469

4752
BARANG DAN
BAHAN
BANGUNAN
 Tanggal selesai
Kontrak
Menurut
Nilai (Rp) Kontrak BA. Serah Terimah (PHO)
8 9 10
811,930,000.00 Selasa 29 Agustus 2017
06/BA-PHO/PAN-PHO/CK-PU/2015
Wednesday, December 02, 2015

1,127,280,000.00 Selasa 29 Agustus 2017 05/BA-P2B/VIII/2017

Monday, August 28, 2017
K Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Nama Pemberi Tugas/
Sub Bidang
Pejabat Pembuat Kontrak
Paket
No Pekerjaan Lokasi Komitmen
Pekerjaan
Nama Alamat/telpon No/tanggal

1 2 3 4 5 6 7
1 PEMBANGUNAN SI 004 DINAS PEKERJAAN UMUM 600.630/15/Kont-
JEMBATAN MENUJU Kompleks Perkantoran
Desa Bora KABUPATEN SIGI Bm/DPU/2017
KOMPLEKS TRANS Kab. Sigi Desa Bora
Jasa Pelaksana Kab. Sigi Pejabat Pembuat Komitmen 25-Aug-17
SIDERA Konstruksi (PPK) (0451) 486255
Pekerjaan
Ir. WIMBO HARTONO
Jembatan, Jalan
Layang,
Terowongan Dan
Subways
Kontrak Progres Terakhir

Kontrak (Rencana) Prestasi kerja

Nilai
% %
8 9 10
493,923,000 37% 41%
L Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank

Nomor : 938/BPD/VI/2017
Tanggal : 9-Jun-17
Nama Bank : PT. BANK SUL TENG
Nilai : Rp. 40.000.000
( Empat Puluh Juta Rupiah )

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Palu, 12 Juni 2017

CV. PUTRA ZAKHWAN

USMAN, SH
Direktur
 gan sebenarnya dan penuh
bahwa data/dokumen yang
aka saya dan badan usaha
sanksi administratif, sanksi
perdata, dan/atau pelaporan
gan ketentuan peraturan

12 Juni 2017
RA ZAKHWAN

MAN, SH
DAFTAR PENGALAMAN CV. PUTRA ZAKHWAN
NO. NAMA PAKET PEKERJAAN

REHABILITASI RUANG KELAS PADA MADRASAH

1
TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) PALU TIMUR

PEMBANGUNAN JALAN DESA POMOLULU KEC.

2
BALASANG TANJUNG

3 PEMBANGUNAN PASAR RERANG

PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BERSIH / AIR

4
MINUM

PEMBANGUNAN GEDUNG PRODUKSI TENUN

5
IKAT DONGGALA
 LOKASI INTANSI

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KOTA

JL. CIK DITIRO NO. 27
PALU ( MADRASAH TSANAWIYAH
PALU
NEGERI MODEL PALU TIMUR )

DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN

Kec. Balaesang Tanjung DONGGALA
Kab. Donggala
DINAS KOPERASI, UMKM,
Desa Rerang Kab. PERINDUTRIAN DAN PERDAGANGAN
Donggala KABUPATEN DONGGALA

DESA MANIMBAYA DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN

DUSUN I,II KEC. DONGGALA
BALAESANG
DINAS KOPERASI, UMKM,
Desa Limboro PERINDUTRIAN DAN PERDAGANGAN
Kabupaten Donggala KABUPATEN DONGGALA
 NOMOR KONTRAK NILAI KONTRAK

MTs.22.08.01/KU.00.2/012/201
Rp 271,945,000.00
4

600.02-01/KONT/BM-
01PJL/DPU/VIII/2014
Rp 681,284,000.00

511.2/10/SP/Kop,UMKM,Prind
ag/IX/2015
Rp 777,592,000.00

06/KONT/CK-
Rp 811,930,000.00
PJAB/DPU/VIII/2015

530/031/SP/KOP.UMKM,PERI
Rp 978,770,000.00
NDAK/IX/2016