DOKUMEN

PRAKUALIFIKASI

Kegiatan : PENGAWASAN

Sumber Dana :

APBD

Tahun Anggaran :
2019
 PENGADAAN JASA KONSULTANSI
BADAN USAHA

PAKET PEKERJAAN
PENGAWASAN

UNTUK METODE PENGADAAN LANGSUNG

LEMBAGA KEBIJAKAN PENGADAAN BARANG / JASA PEMERINTAH

 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSTOFA HADI KUSUMA, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. LUKITA SURVEY
atas nama
Alamat : Jl. Komp Pepabri Blok A6 No.3 Lingkar Barat Kec.
Gading Cempaka Kota Bengkulu
Telepon/Fax : 0736 51656
Email : Lukitasurvey@gmail.com

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi PENGAWASAN dengan ini menyatakan

bahwa : 
 
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Dan Nepotisme (KKN) ;
2. Akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana.

Bengkulu, 24 November 2019

CV. LUKITA SURVEY

MUSTOFA HADI KUSUMA, ST

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI.
Pengadaan Barang/Jasa Konsultansi
PENGAWASAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSTOFA HADI KUSUMA, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. LUKITA SURVEY
atas nama
Alamat : Jl. Komp Pepabri Blok A6 No.3 Lingkar Barat Kec.
Gading Cempaka Kota Bengkulu
Telepon/Fax : 0736 51656
Email : Lukitasurvey@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan AKTA
PENDIRIAN PERSEROAN KOMANDITER Nomor : 20 Tanggal 14 Novembre
1987 oleh Notaris BESRI ZAKARIA,SH Beserta Akte Perubhan Perusahaan Nomor :
05 Tanggal 29 Januari 2018 oleh Notaris HELEN SAPARINGGA, S.H., M.Kn di
Bengkulu ;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut
I. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. LUKITA SURVEY

Koperasi

√
2. Status (PT/CV/Firma/ : Pusat Cabang
Koperasi

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Komp Pepabri Blok A6 No.3 Lingkar Barat
Kec. Gading Cempaka Kota Bengkulu
No. Telepon :
No. Fax : 0736 51656
E-Mail : Lukitasurvey@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang :

No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

II. Izin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikat Badan Usaha

a. No. : 1-1771-0-340-349048
Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi :
b. Tanggal 02 November 2018

Masa berlaku izin usaha : s/d tanggal 01 November 2021

Instansi pemberi izin usaha : Pemda Kota Bengkulu

III. Izin Usaha Lainya ( Sertifikat Badan Usaha)

Nomor : 1-1771-02-008-1-07-349049
No. SBU :
Tanggal 30 Agustus 2018

Masa berlaku SBU : s/d tanggal 29 Agustus 2021

Instansi pemberi SBU : LPJK Bengkulu dan INKINDO

IV. Landasan hukum Pendirian Perusahaan

1.1 Akta Pendirian PT/CV/

 Firma/Koperasi CV. LUKITA SURVEY
a. Nomor Akta : 20
b. Tanggal : 14 November 1987
c. Nama Notaris : BESRI ZAKARIA,SH

2.1 Akta Perubahan PT/CV/

a. Nomor : 05
Akta : 29 Januari 2018
b. Tanggal : HELEN SAPARINGGA, S.H., M.Kn
c. Nama
Notaris

V. Pengelola Perusahaan
1. Direksi / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Perusahaan

MUSTOFA HADIKUSUMA,
1 1709031405940001 Direktur
ST
2 KHOLID FAUZI N 1771021611770005 Wakil Direktur

3 FITRIANI 1771026810740002 Persero Komanditer

VI. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) susunan persero
(untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
1. KHOLID 1771021611770005 Komplek Pepabri Blok A.6 80 %
FAUZI N Nomor 003 RT/RW 017/004
Kel. Lingkar Barat Kec. Gading
Cempaka Kota Bengkulu
2. FITRIANI 1771026810740002 Komplek Pepabri Blok A.6 20 %
Nomor 003 RT/RW 017/004
Kel. Lingkar Barat Kec. Gading
Cempaka Kota Bengkulu

1. Pajak
a Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.238.708.0-311.000
b Nomor/tanggal : 940804064581910233340
SPT Tahunan 23-04-2019
A. Data Personalia ( Tenaga Ahli Tetap Perusahaan )
Tingkat No. Bukti Setor
Pengalaman Kerja Sertifikat Kompetensi
No. Nama Pendidikan/No dan Jabatan Pajak pph Pasal
Profesional ( Tahun) Kerja Tenaga Ahli
Tahun Ijazah 1721/1721_A1
1 2 3 4 5 6 7
1 SyafLenedi, ST.MT No Ijazah : Supervision 5 Tahun Ahli Teknik Bangunan -
13/STIT/T/TS/S1/20 Engineer Gedung – Madya
09 Ahli Teknik Jalan –
Tahun : 2009 Madya
2 Djamuhar No Ijazah : VII Cp Inspector/Pengawas 3Tahun STM Teknik Bangunan
011759 Lapangan Gedung
Tahu 1979
3 Arijal Novra No Ijazah : DN-26 Inspector/Pengawas 3 Tahun STM Teknik Bangunan
Mk/06 0103795 Lapangan Gedung
Tahu 2016
4 Musdianto No Ijazah : DN-26 Surveyor/Juru Ukur 3 Tahun Teknik Bangunan
Mk 0003920 I
Tahu 2010
5 Riki Nofiandi No Ijazah : 22 )DN- Surveyor/Juru Ukur 2 Tahun STM Teknik Bangunan
26 0004857 I Gedung
Tahu 2017
6 Deni Suhendro, ST No Ijazah : Surveyor/Juru Ukur 3Tahun Teknik Bangunan
71/STIT/T/TS/S1/20 II
14
Tahu 2014
7 Gita Riyanti Ramadhani No Ijazah : DN-26
Administrasi
Mk 0005795 Administrasi 2 Tahun
SMA
Tahun 2015
8 Alias Supikal No Ijazah Driver/Sopir 2 Tahun Driver
26pc0700036 tahun Setara Sekolah Menengah
2007 Atas
B. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung
No Tahun Kondis Bukti Status
Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk dan Tipe Lokasi Sekarang
. Pembuatan i (%) Kepemilikan
1 Laptop/Pc 2 500GB HP 2016 90 Kota Bengkulu Nota Pembelian
2 Kendaraan Roda 2 2 2 Org Honda Gl 2008 80 Kota Bengkulu Nota Pembelian
3 Topcon AT-D2 1 - Japan 2009 90 Kota Bengkulu Nota Pembelian
4 Thedolite 1 1.3m Sorika TM 20 HS 2009 90 Kota Bengkulu Nota Pembelian
5 Meteran 2 50 m - 2018 90 Kota Bengkulu Nota Pembelian
6 Kendaraan Roda 4 1 6 Toyota New Avanza 2013 80 Kota Bengkulu Nota Pembelian
7 GPS 1 - garmin 2015 80 Kota Bengkulu Nota Pembelian
8 Printer A3 2 A3 1000L Canon IP 6500 2018 100 Kota Bengkulu Nota Pembelian
9 Printer A4 1 A4 1000L Canon IP 2770 2017 80 Kota Bengkulu Nota Pembelian
10 Kamera Digital 2 60-Hz Canon 2017 90 Kota Bengkulu Nota Pembelian
C. Data Pengalaman Perusahaan 10 Tahun Terakhir
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR
Cv. Lukita Survey Consultant

Pemberi Tugas/Pejabat
Ko nt r a k Tanggal Selesai Menurut
Pembuat Komitmen
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
BA . Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp ) Kontrak
Terima (PHO)
(1) (2) (4) (5) (7) (8) (9) (10)

1 Pengawasan Pembangunan Jalan Paket Kabupaten Dinas Pekerjaan umum dan 03/SPK/PPK- 12.112.000,00 13 Desember 27 Desember
XV Mukomuko Penataan Ruang Kab. PGWS/PAKET XV/PUPR- 2018 2018
Mukomuko BM/MM/XI/2018
03 Desember 2018
2 Pengawasan Rehabilitasi /Pemeliharaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum dan 03/Pengawasan 64.241.650,00 07 November 06 November
Bendung dan Jaringan Irigasi I Mukomuko Penataan Ruang Kab. Bendung DAK I/PUPR- 2019 2019
Mukomuko SDA/VI/2019
11 Juli 2019

3 Pengawasan Rehabilitasi / Pemeliharaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum dan 03/Pengawasan Saluran 49.860.250,00 07 November 06 November
Jaringan Irigasi Paket I Mukomuko Penataan Ruang Kab. DAK I/PUPR- 2019 2019
Mukomuko SDA/VI/2019
11 Juli 2019
4
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Ko nt r a k Tanggal Selesai Menurut

Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan BA. Serah Terima
Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai (Rp ) Kontrak
(PHO)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

8
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jikadi kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan Badan Usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bengkulu, 24 November 2019
CV. LUKITA SURVEY

MUSTOFA HADI KUSUMA, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSTOFA HADI KUSUMA, ST

Jabatan : Direktur CV. LUKITA SURVEY

Alamat Perusahaan : Jl. Komp Pepabri Blok A6 No.3 Lingkar Barat Kec. Gading Cempaka

Kota Bengkulu

Menyatakan :

Bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan Badan Usaha CV. LUKITA SURVEY

tidak masuk dalam daftar hitam.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan siapapun.

Bengkulu,24 November 2019

CV. LUKITA SURVEY

MUSTOFA HADI KUSUMA, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSTOFA HADI KUSUMA, ST

Jabatan : Direktur CV. LUKITA SURVEY

Alamat Perusahaan : Jl. Komp Pepabri Blok A6 No.3 Lingkar Barat Kec. Gading Cempaka

Kota Bengkulu

Menyatakan :

Bahwa CV. LUKITA SURVEY dan Manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,

tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak

untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan siapapun.

Bengkulu, 24 November 2019

CV. LUKITA SURVEY

MUSTOFA HADI KUSUMA, ST

Direktur