DOKUMEN KUALIFIKASI

DOKUMEN KUALIFIKASI
PENGADAAN BARANG DAN JASA

PEKERJAAN :
LANJUTAN PEMBANGUNAN JARINGAN IRIGASI DI AMANDIT

LOKASI
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Office :
Komplek Kalaka Indah Jl.. Perkutut RT.08 RW.02 Tibung Raya
Kandangan Kabupaten Hulu Sungai Selatan

SIUJK : 1-002830-6306-2-00012
SIUP : 510/137-02/PK/BP
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
LANJUTAN PEMBANGUNAN JARINGAN IRIGASI DI AMANDIT
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. SYAIFULLAH

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama : PT. ARYA JAYA KARYA

Alamat Perusahaan : Komplek Kalakan Indah Jl. Perkutut RT.08/02 Tibung Raya Kec.
Sungai Raya Kandangan Kab. HSS

Telepon : 0517 22297

Fax 0517 22297

E-mail : pt.aryajayakarya@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris No. 11
Tanggal 26 Nopember 2014 Notaris Maria Septiani, SH, M.Kn

2. saya bukan pegawai K/L/D/I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan parapihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;

A. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama : PT. ARYA JAYA KARYA

2. Status : X Pusat Cabang

3. Alamat : Komplek Kalakan Indah Jl. Perkutut RT.08/02 Tibung

Raya Kec. Sungai Raya Kandangan Kab. HSS

No. Telepon : 0517 22297

No. Fax : 0517 22297
E-Mail : pt.aryajayakarya@gmail.com

4. Alamat Kantor Pusat : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
PT. ARYA JAYA KARYA
a. Nomor Akta : 11
b. Tanggal : 26 November 2014
c. Nama Notaris : Maria Septiani Sofhia, SH, M.Kn

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

C. PENGURUS
1. Komisaris
Jabatan dalam Perusahaan
No. Nama No. KTP

1 HUSIN AWSY 6306051903750000 Komisaris Utama

2 AHMAD FADILLAH 6306031704680003 Komisaris

2. Direksi / Penanggung Jawab Perusahaan / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. H. SYAIFULLAH 6306030408680002 Direktur Utama

2. M. FAHMI AMROZY, SE 6306052604720001 Direktur

D. Izin Lainnya

No. SBUJK : 0-6306-07-023-1-16-041903 Tanggal 18 Juli 2019

Masa berlaku ijin usaha
Instansi Pemberi Izin Usaha
Klasifikasi
Kualifikasi Usaha
Sub Bidang
: 07/03/2021
: LPJKD Provinsi Kalimantan Selatan
: Sipil
: Menengah (M)
: Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan , Dam, dan Prasaran
Sumber Daya Air Lainnya

IZIN LAINNYA
No. SIUJK : 1-041903-6306-1-00434 Tanggal 25 Februari 2019

Masa berlaku ijin usaha : 19 Januari 2021

Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

E. DATA KEUANGAN

F. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. KTP Alamat Persentasi

1. H. SYAIFULLAH 6306030408680002 Jl. Mandala RT.003/002 Telaga Langsat 40 %

Kab. HSS

2. M. FAHMI AMROZY, SE 6306052604720001 Jl. Parindra No.05 Kandangan Kab. HSS 20 %

3. HUSIN AWSY 6306051903750000 Jl. Singakarsa RT.001/001 Kandangan 20 %

4. AHMAD FADILLAH 6306031704680003 Jl. Mandala RT.002/001 Telaga Langsat 20 %

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 71.698.315.

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : 125020644 Tanggal 11 Februari 2019
terakhir Nomor/Tanggal
 Neraca Perusahaan Terakhir
Per Tanggal 31 Desember 2010
AKTIVA PASIVA

I AKTIVA LANCAR : IV. UTANG JANGKA PENDEK :

Kas : Rp. 112,567,800 - Utang Dagang : Rp. -
Bank : Rp. 19,876,540 - Utang Pajak : Rp. -
Piutang *) : Rp. 15,320,000 - Utang Lain-lain : Rp. -
Persedian Barang : Rp. 16,700,000 Jumlah (d) Rp. -
Pekerjaan dalam proses : Rp. -
Jumlah (a) Rp. 164,464,340
II. AKTIVA TETAP : V. UTANG JANGKA PANJANG :
Peralatan dan Mesin 165,765,000 Jumlah (e) Rp. -
Inventaris : Rp. 32,900,000
Gedung - gedung : Rp. 1,018,818,400
Jumlah (b) Rp. 1,217,483,400 VI. KEKAYAAN BERSIH ( a + b + c ) - ( d + e ) Rp. 1,381,947,740

III. AKTIVA LAINNYA :

Jumlah (c) Rp. -

Jumlah Rp. 1,381,947,740 Jumlah Rp. 1,381,947,740

#REF!
*) Piutang Jangka Pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. 15,320,000.00 #REF!
Piutang Jangka Panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. -
Jumlah : Rp. 15,320,000.00

#REF!
#REF!
 PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN
DAN SISA KEMAMPUAN PAKET

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Perusahaan : #REF!
2. Alamat Lengkap : #REF!

3. Kualifikasi : Kecil (K) Gred 4

4. Kekayaan Bersih Rp. 1,381,947,740.00

B. PROYEK YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Tanggal Rencana Nilai Prestasi
No. Uraian Pekerjaan
Mulai Selesai Kontrak (%)

- - - - - -

Jumlah Pekerjaan Yang ditangani Jumlah Nilai Pekerjaan yang Sedang ditangani
(J) = -- Buah ( NP ) = Rp. --

C. TABEL NILAI FAKTOR FD DAN FL

Faktor Likuiditas Faktor Perputaran Kemampuan Paket
No. Kualifikasi
( FL ) Modal ( FP ) Pekerjaan ( KP )

1. Kecil ( K ) 0.3 6 3

D. KESIMPULAN

1. Kemampuan Keuangan ( KK ) = FP x FL x Kekayaan Bersih

= Rp. 2,487,505,932.00

2. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = KK - ( Jumlah Nilai Kontrak - Prestasi )

= Rp. 2,487,505,932.00
3. Sisa Kemampuan Menangani Paket
Pekerjaan = KP - JP
= 3 Paket Pekerjaan

#REF!

#REF!

#REF!
#REF!
G. DAFTAR PERSONALIA
DAFTAR PERSONIL INTI
Pekerjaan : Lanjutan Pembangunan Jaringan Irigasi DI Amandit
Lokasi : Kab HSS

Tanggal / bulan / Jabatan dalam Pengalaman Kerja

No Nama Pendidikan Profesi/ keahlian Sertifikat / Ijazah
Tahun lahir Pekerjaan (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 HAIRUN ANWAR, ST 23 Desember 1986 S1 TEKHNIK SIPIL SITE MANAGER 5 TAHUN AHLI SUMBER DAYA SKA
AIR -MUDA

2 MEIDI ASROFIEN 08 Mei 1968 S1 TEKHNIK SIPIL PELAKSANA TEKHNIK 3 TAHUN AHLI SISTEM SKA
MANAGEMENT MUTU

3 MUHAMMAD SUKO CAHYONO 21 Maret 1975 S1 TEKHNIK SIPIL PELAKSANA LAPANGAN 2 TAHUN AHLI MANAJEMENT SKA
KONSTRUKSI

4 MULYADI, ST 07 September 1988 S.1 GEODESI CHIEF SURVEYOR 2 TAHUN AHLI GEODESI SKA

5 REYNANDA ANSHAR 30 Juni 1989 S.1 TEKHNIK SIPIL AHLI K3 1 TAHUN AHLI K3 KONSTRUKSI SKA

PT. ARYA JAYA KARYA

H. SYAIFULLAH
Direktur Utama
 DAFTAR ISIAN PERALATAN UTAMA
Pekerjaan : Lanjutan Pembangunan Jaringan Irigasi DI Amandit
Lokasi : Kab HSS

Kapasitas atau
No. Jenis Peralatan Merk dan Tipe Lokasi Output pada Saat Jumlah Tahun Kepemilikan /
ini Pembuatan Status

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Excavator Standart Komatsu PC 200 Kandangan 0.93M3 1 Unit 2014 Sewa

Komatsu PC 200 Kandangan 0.93M3 1 Unit 2012 Sewa
2 Buldozer Komatsu D31P-20 Tapin 10 Ton 1 Unit 2007 Sewa
3 Vibrator Roller Dynapac CA250D Tapin 8 Ton 1 Unit 2010 Sewa
4 Dump Truck Mitsubishi Tapin 4 M3 5 Unit 2015 Sewa
5 Water Tanker Mitsubishi Kandangan 5000 Ltr 1 Unit 1997 Milik Sendiri
6 Concrete Mixer Hercules Kandangan 0,35 m3 2 Unit 2019 Milik Sendiri
Hercules Kandangan 0,35 m3 1 Unit 2018 Milik Sendiri
Hercules Kandangan 0,42 m3 3 Unit 2015 Milik Sendiri
Hercules Kandangan 0,35 m3 1 Unit 2015 Milik Sendiri
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tlg. Selesai Menurut 10)

No. Nama paket Bidang / Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat No./Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pembangunan Jaringan Dina Pekerjaan 610/01/PEM/SP.PPK-

Irigasi DI Gumbil Bangunan Sipil Kab HSS Umum dan Tata Jl Singakarsa No.17 GUMBIL.LNJT/ 14,708,278,000 12/30/2019 12/30/2019
(Lanjutan) DAK kandangan
Penugasan Ruang DisPUTR/2019

6/18/2019
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

No. Nama paket Bidang/Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat No./Tanggal Nilai Tanggal Prosentasi Kerja
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Modal kerja

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya dan rasa penuh tanggung jawab. Apabila
kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/
atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

PT. ARJA JAYA KARYA

H. SYAIFULLAH
Direktur Utama