DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PERENCANAAN X-1 DAK

TAHUN ANGGARAN 2024

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dinda Trigama
No. Identitas : 1603144206990002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Adhimatra Satkarya

Dalam rangka Pekerjaan PERENCANAAN X-1 DAK Kelompok Kerja (Pokja) Pemilihan
PERENCANAAN X-1 DAK Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Pemerintah Daerah
Kab Empat Lawang Tahun Anggaran 2024 dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTERGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar
hitam, digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.

Palembang, 22 Maret 2024

PT. ADHIMATRA SATKARYA

DINDA TRIGAMA, ST

Direktur

Jl. Palem Raja II Blok AA No.23 Palembang

 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Dinda Trigama, ST
No. Identitas :
1603144206990002
Jabatan :
Direktur
Bertindak untuk dan atas nama :
PT. Adhimatra Satkarya
Alamat :
Desa Karang Agung Kec. Lubai Ulu Kab. Muara
Enim
Telepon/Fax : 0711 – 356676/ 0711-356411
Email : pt.adhimatrasatkaryaconst@gmail.comsmc_01060
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT. Adhimatra Satkarya berdasarkan
:

Akte Pendirian :

a. Nomor Akta : 8 (Delapan)

b. Tanggal : 15 Februari 2008
c. Nama Notaris : Zulkifli Rusdi, SH

Akte Perubahan :

a. Nomor Akta : 3 (Tiga)

b. Tanggal : 21 Desember 2023
c. Nama Notaris : Vera Larasati, SH., M.Kn

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;

6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Jl. Palem Raja II Blok AA No.23 Palembang

A. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi/Kemitraan) : PT. Adhimatra Satkarya

2. Status (PT/CV/Firma/
Koperasi/Kemitraan) : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Palem Raja II Bukit Sejahtera Blok AA No. 23
Palembang
Telepon : 0711 - 356676
No. Fax : 0711 – 356411
E – mail : pt.adhimatrasatkaryaconst@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang :

No. Telepon :
No. Fax :
E – mail :

B. Izin Usaha
Surat Izin Usaha di bidang
Jasa Konstruksi
Masa berlaku izin usaha
Instansi penerbit
NIB
: a. Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
b. Tanggal 05 April 2022
: Seumur Hidup
: OSS
: 2501220038819

C. Sertifikat Badan Usaha

No. SBU : F.3.01.RK.K.02.2022.0004092
Masa berlaku : tgl 22 April 2022 s.d. tanggal 21 April 2025
Instansi penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kualifikasi : Kecil
Klasifikasi : RK-Rekayasa
Subbidang klasifikasi/layanan : RK003-Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil
Transportasi
No.SBU : :F.3.01.RK.K.02.2024.0004092
:
Masa Berlaku : Tgl 30 Januari s.d. tanggal 29 Januari 2029
Instansi penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kualifikasi : Kecil
Klasifikasi : RK-Rekayasa
Subbidang klasifikasi/layanan : RK001-Jasa Rekayasa Konstruksi Bangunan
Gedung Hunian dan Hunian
 No. SBU : F.3.01.AR.K.02.2024.0004092
Masa berlaku : tgl 19 Februari 2024 s.d. tanggal 18 Fevruari 2027
Instansi penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kualifikasi : Kecil
Klasifikasi : AR-Arsitektural
Subbidang klasifikasi/layanan : AR001-Jasa Arsitektural Bangunan Gedung Hunian
: : dan Hunian

D. Sertifikat Lainnya
No. TDP : 060617404535
Masa berlaku ijin usaha : tgl. 15 Mei 2018 s.d. tanggal 07 Mei 2023
Instansi pemberi ijin usaha : Kecamatan Ilir Barat I Pemerintah Kota Palembang

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan
a. Nomor : 8
b. Tanggal : 15 Februari 2008
c. Nama Notaris : Zulkifli Rusdi, SH
d. Nomor Pengesahan : AHU-0028717.AH.01.09. Tahun
Kementerian Hukum dan HAM 2008 Tanggal 18 April 2008

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian

Perusahaan/ Anggaran Dasar
a. Nomor : 03
b. Tanggal : 21 Desenber 2023
c. Nama Notaris : Vera Larasati, SH., M.Kn
d. Nomor Persetujuan : AHU-0261536.AH.01.11.Tahun
Kementerian Hukum dan HAM 2023 Tanggal 24 Desember
2023
F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

NO. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1 Damal An Nasher 1671092101910004 Komisaris

1

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

NO. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1. Dinda Trigama, ST 1603144206990002 Direktur

G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham PT. Adhimatra Satkarya

NO. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Damal An Nasher 1671092101910004 Srijaya IV 150

Dwikora II No.06 Lembar
Rt 005 Rw 002 Saham
Kel. Demang
Lebar Daun, Kec
IB I Palembang

2. Dinda Trigama, ST 1603144206990002 Desa Karang

Agung Kec Lubai
Ulu Kab Muara 50 Lembar
Enim Saham
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib : 02.671.383.4-307.000

Pajak

b. Bukti Laporan Pajak : 2023

Tahun terakhir Tanda Terima SPT Tahunan
Nomor :
81834206578242022710
Tanggal : 22/02/2024
 H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

URAIAN INSTANSI/ BERITA ACARA

PROYEK
PEKERJAAN DEPARTEMEN KONTRAK PENYERAHAN
No. Nama Lokasi No. KONTRAK Tanggal Nilai Tgl/ Bln/ Thn
Kontrak

Perencanaan Perencanaan
Masterplan Masterplan Bappeda 09 08
Kota 02/MPT/PPK/BPP-
1 Perkantoran Perkantoran Terpadu Litbang Kota Agustus 228,390,000.00 Desember 2021
Palembang LITBANG/2021
Terpadu Kota Kota Palembang Palembang 2021
Palembang
Dinas Pekerjaan 06
DED Jembatan Kota DED Jembatan Kota Umum dan 10/SP/KONSULTAN/PPK- September 06
2 Penataan Ruang 2021 148,782,000.00 Desember 2021
Kota Palembang Palembang Palembang BM/APBD/2021
Kota Palembang

Konsultan Konsultan Dinas Pekerjaan 10

Pengawasan Pengawasan Bidang Umum dan September 24
Kota 11/SP/KONSULTAN/PPK-
3 Bidang Bina Bina Marga Wilayah II Penataan Ruang 2021 199,270,000.00 November 2021
Marga Wilayah II Palembang Kota Palembang BM/APBD/2021

Konsultan Konsultan Dinas Pekerjaan 10

Pengawasan Pengawasan Bidang Umum dan September 24
Kota 12/SP/KONSULTAN/PPK-
4 Bidang Bina Bina Marga Wilayah Penataan Ruang 2021 199,243,000.00 November 2021
Palembang BM/APBD/2021
Marga Wilayah III III Kota Palembang

Perencanaan Perencanaan Detail 21

Detail Engineering Engineering Design September 20
Bappeda
Design (DED) Kota (DED) Kawasan 050/02/Bappeda_Litban 2021 Desember 2021
5 Litbang Kota 196,446,000.00
Kawasan Palembang Agrowisata Pulo g/ IX/2021
Palembang
Agrowisata Pulo Kerto
Kerto
 I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun 10 Tahun Terakhir

URAIAN INSTANSI/ BERITA ACARA

PROYEK PEKERJAAN DEPARTEMEN KONTRAK PENYERAHAN
No.
Nama Lokasi No. KONTRAK Tanggal Nilai Tgl/ Bln/ Thn
Kontrak
Perencanaan Kota Perencanaan Dinas PU Cipta 03/PL.04/TRP-
Penataan Prabumulih Penataan Karya SS/DPU.CK/2014 02
Kawasan Alun- Kawasan Alun- Provinsi 14 Maret 2014 April 2014
alun alun Sumatera
1 14 Maret 2014 14.520.000,00
Kota Kota Selatan
Prabumulih Prabumulih
(TRP-PL.04) (TRP- PL.04)

2 Perencanaan Kab. OKU Perencanaan Dinas PU Cipta 03/PL.02/TRP- 11 Maret 2014 11.770.000,00
Pembangunan Timur Pembangunan Karya SS/DPU.CK/2014 28
Jalan Desa di Jalan Desa di Provinsi 11 Maret 2014 Maret 2014
Desa Gunung Desa Gunung Sumatera
Batu Kec. Batu Kec. Selatan
Cempaka Cempaka
Kabupaten Kabupaten
OKU Timur OKU Timur
(TRO.PL.02) (TRO.PL.02)
3, Perencanaan Kab. OKU Perencanaan Dinas PU Cipta 03/PL.03/TRP- 31 Maret 2014 11.770.000,00
Pembangunan Pembangunan Karya SS/DPU.CK/2014 31
Kawasan Kawasan Provinsi 31 Maret 2014 Maret 2014
Permukiman Permukiman Sumatera
Tradisional Tradisional Kec. Selatan
Kec. Semidang Semidang Aji
Aji Kab. OKU Kab. OKU
(TRP- (TRP-PL.03)
PL.03)
 Perencanaan Perencanaan
Pembangunan Pembangunan Dinas PU Cipta 02
Infrastruktur Infrastruktur Karya 03/PL.05/TRP- April 2014
Kab. Muara
4 Kawasan Kawasan Provinsi SS/DPU.CK/2014 14 Maret 2014 19.250.000,00
Enim
Kumuh Kab. Kumuh Kab. Sumatera 14 Maret 2014
Muara Enim Muara Enim Selatan
(TRP-PL.05) (TRP-PL.05)
5 Perencanaan Kab. Empat Perencanaan Dinas PU Cipta 03/PL.01/TRP- 11 Maret 2014 11.770.000,00
Pembangunan Lawang Pembangunan Karya SS/DPU.CK/2014 28
Infrastruktur Infrastruktur Provinsi 11 Maret 2014 Maret 2014
Kawasan Kawasan Sumatera
Permukiman Permukiman Selatan
MBR MBR
Kabupaten Kabupaten
Empat Lawang Empat Lawang
(TRP- PL.01) (TRP- PL.01)

Penyusunan Kab. OKI Penyusunan Badan 06/SPK/BPPK- 28 Mei 272.800.000,0 25 Agustus

Dokumen Studi Dokumen Studi Pengelola 04/OKI/V/2014 2014 0 2014
UKL dan UPL UKL dan UPL Pasar dan 28 Mei 2014
6 Rencana Rencana Kebersihan
Pembangunan Pembangunan Pemerintah
TPA TPA Tugumulyo Kab. OKI
Tugumulyo
Kab. OKI Kab. OKI
Perencanaan 16 Mei
Perencanaan
Kegiatan 2014 14 Juni
Kegiatan Dinas PU Cipta 02/SPPP-
Pembangunan 2014
Pembangunan Karya Provinsi JK/DPUCK-
7 Infrastruktur OKU Timur 58.382.000,00
Infrastruktur Sumatera TRPP/V/2014
Perdesaan
Perdesaan Kab. Selatan 16 Mei 2014
Kab. OKU
OKU Timur
Timur
Rehabilitasi Rehabilitasi 040/RSBG-SMA- 2 Juli
Sedang/Berat Dinas 2014 31 Juli
Sedang/Berat SMK/Disdik.SS/20
8 Gedung SMK Prov. Sumsel Pendidikan 96.965.000,00 2014
Gedung SMK 14
(Paket 5) Prov. Sumsel
(Paket 5) 2 Juli 2014
9 Kota Penyusunan DED Dinas PU Cipta 004/SPK/KONSULT 18 Agustus 242.275.000,00
Palembang revitalisasi Pasar 26 Karya Provinsi ANSI/APBD/2014 2014 15
Ilir Sumatera 18 Agustus 2014 Desember 2014
Selatan
10 Kota Pengawasan Biro Sarpras SPK/09/IX/2014/PB 04 Sept 33.230.000,00 29
Palembang Pembangunan Polda Sumsel J-Ro Sarpras 04 2014 Desember 2014
Gudang Barang September 2014
Bukti, Ruang
Tahanan dan kantor
ADM
Beserta Fasum Biro
Sarpras Polda
Sumsel
TA. 2014
11 Kota Pengawasan DPU CK 01.A/SPK/SPP- 08 Agustus 235.400.000,00
Palembang Pembangunan Provinsi PLG/DPU.CK/TRPP 2014 5
Infrastuktur Kota Sumsel /2014 Desember 2014
Palembang 08 Agustus 2014
12 Kota Penyusunana Bappeda Kota 03/PPK/RDTR/KEM 09 Mei 372.900.000,00
Palembang Rencana Detail Palembang UNING/BPP/2014 2014 4
Tata Ruang 09 Mei 2014 November 2014
(RDTR) Kec.
Kemuning
13 Kota Jasa Konsultansi Dinas PU Cipta 01/KPJK/DPU-CK- 01 Mei 2015 306,900,000.00
Palembang Pengawasan Karya Provinsi UPTD/2015 01 Mei 31 Oktober
pembangunan Sumatera 2015 2015
Infrastruktur Selatan
Perkotaan
Palembang
14 Prov.Sumate Pekerjaan Jasa Dinas PU Cipta SU.04/PBL- 28 Mei 2015 248,281,000.00
ra Selatan Konsultansi Karya Provinsi SS/V/2015 26 Mei 31 Oktober
Pendataan Sumatera 2015 2015
Bangunan Gedung Selatan
Prov. Sumatera
Selatan
15 Kab.Ogan Ilir Penyusunan Studi Dinas PU Cipta 690/623/SPK/DPU. 01 Juli 2015 424,145,000.00
Kelayakan Air Karya Provinsi C K-AM.PL/2015 27
Minum dan Sumatera November 2015
Drainase Kebun Selatan
Raya Sumatera
Selatan
16 Kota Perencanaan Dinas PU Cipta 269/SPPP- 14 Agustus 2015 712,497,000.00
Palembang Renovasi GOR Karya Provinsi PR.RGRJ/DPU.CK- 11 Desember
Ranau JSC Plg Sumatera TPB/2015 2015
Selatan
17 Kota Perencanaan Dinas PU Cipta 262/SPPP- 12 Agustus 2015 652,866,000.00
Palembang Renovasi Gor Karya Provinsi PR.RGD/DPU.CK - 09 Desember
Dempo Sumatera TPB/2015 2015
Selatan
18 Kota Perencanaan Dinas PU Cipta 01/SPK/DED- 03 April 2015 44,000,000.00
Palembang Penimbunan Lahan Karya Provinsi JSC/DPU.CK- 02 Mei 2015
Kawasan shooting Sumatera TPB/2015
Rage & Wisma Atlet Selatan
JSC
19 Kab.Ogan Ilir Suvervisi Dinas PU Bina 0006/Kontrak- 07 Mei 2015 248,457,000.00
Pelaksanaan Marga, Kab. Supervisi/PU- 02
kegiatan Ogan Ilir BM/OI/V/2015 November 2015
Pembangunan dan
peningkatan jalan
dan Jembatan
Paket VII
20 Kab.Ogan Ilir Suvervisi Dinas PU Bina 0007/Kontrak- 07 Mei 2015 398,915,000.00
Pelaksanaan Marga, Kab. Supervisi/PU- 02
kegiatan Ogan Ilir BM/OI/V/2015 November 2015
Pembangunan dan
peningkatan jalan
dan Jembatan
Paket VIII
21 Kota Pembuatan DED Badan 03/PPK/KORETMA 06 Juli 2015 196,325,000.00
Palembang Kolam Retensi Perencanaan SKE 02
Maskerebet dan REBET/BPP/2015 November 2015
Pembangunan
Daerah
(BAPPEDA)
Kota
Palembang
22 Kota Pembuatan DED Badan 03/PPK/DEDPSRH 19 Agustus 2015 197,550,000.00
Palembang Pasar Hobi Perencanaan OBI 16
Jakabaring Kota dan /BPP/2015 November 2015
Palembang Pembangunan
Daerah
(BAPPEDA)
Kota
Palembang
23 Kota Penyedia Jasa Badan 023/SPK/BPMPD- 10 Juni 2015 355,883,000.00
Palembang Konsultan Pemberdayaan PPK/2015 31 Desember
Pendamping Masyarakat 2015
Program Alokasi dan
Dana Desa (ADD) Pemerintahan
Kec. Sekayu Desa ,
Kab.Musi
Banyuasin
24 Kota RTBL Di Dinas PU Cipta 02/SPK/PRN/APBD 15 Juli 2015 385,935,000.00
Palembang Kecamatan Karya dan 20 12 Desember
Sematang Borang Perumahan 15 2015
Kota
 Palembang

25 Kota DED Sclupture di Dinas PU Cipta 01/SPK 04 November 87,991,000.00

Palembang Kawasan Benteng Karya dan /PRN/APBD- 2015 18 Desember
Kuto Besak Perumahan P/2015 2015
Kota
Palembang
26 Kab. Kegiatan Dinas PU Cipta 06/KONTRAK/PPK- 11 Mei 2015 285,648,000.00
Banyuasin Penyusunan Karya, Kab. 14/APBD/PUCK/20 07 Oktober
Rencana Detail Banyuasin 15 2015
Tata Ruang (RDTR)
Kawasan Perkotaan
Jakabaring Kec.
Rambutan
27 Kota Pembuatan DED Badan 03/PPK/DED 10 November 193,900,000.00
Palembang Penataan Perencanaan BERINGIN 2015 24 Desember
Pedestrian Jalan dan JANGGUT / 2015
Rustam Effendi dan Pembangunan BPP/2015
Jalan beringin Daerah
Janggut (BAPPEDA)
Kota
Palembang
28 Kota Pengawasan Dinas PU Cipta 02/SPPP-JK/DPU- 10 Agustus 2015 72,160,000.00
Palembang Pembangunan Karya Provinsi CK/UPTD.PIP2B/VII 07 Desember
Jalan Lingkungan Sumatera I/2 015 2015
komplek Sekolah Selatan
Polisi Negara Kec.
Betung Kabupaten
Banyuasin
29 Kota DED Kantor KONI Dinas PU Cipta 04/SPK/PRN/APBD 04 November 48,136,000.00
Palembang Kota Palembang Karya dan - P/2015 2015 18 Desember
Perumahan 2015
Kota
 Palembang

30 Kota DED Reservoir Pulo Dinas PU Cipta 05/SPK/PRN/APBD 04 November 48,136,000.00

Palembang Kemaro Kota Karya dan - P/2015 2015 18 Desember
Palembang Perumahan 2015
Kota
Palembang
31 Kota Penyusanan Desain Dinas 14/DED- 17 April 2015 173,582,000.00
Palembang / RAB Pekerjaan Pertanian, KONS.TWR/AD/III/2 18 Mei 2015
Konstruksi Perikanan dan 0 15
Kehutanan
Kota
Palembang
32 Kota Pembuatan Dinas PU Bina 01/KSLTN/DATABA 13 Juli 2015 198,660,000.00
Palembang Database DAS Marga Kota SE 10 Oktober
Lambidaro dan DAS Palembang DASLAMBIDARO/K 2015
Borang TR/ PPK-
PRC/APBD/2015
33 Kota Potensi Dinas PU Bina 01/KSLTN/PEMANF 13 Juli 2015 198,270,000.00
Palembang Pemanfaatan Rawa Marga Kota AA TAN AIR BAKU 10 Oktober
sebagai Air Baku Palembang KTR/PPK- 2015
PRC/APBD/2015
34 Kab. Lahat DED Jalan Muara Dinas PU Bina 600/128/ SP/PU- 10 Agustus 2015 198,539,000.00
Siban - Tanjung Marga dan BMP/2015 08
Mulak - Terkul Kec. Pengairan Kab. November 2015
Pulau Pinang Lahat
35 Kota Kajian Model Dinas 520/2/SP/PPK- 01 September 89,485,000.00
Palembang Industri Hilir Pertanian, Nak/DP2K/2015 2015 30
Berbasis Bahan Perikanan dan November 2015
Baku Produksi Kehutanan
Komoditi yang Kota
diusahakan di Palembang
Kawasan
 Agrowisata

36 Kota Penelitian Model Dinas 520/3/SP/PPK- 01 September 131,780,000.00

Palembang Percontohan Usaha Pertanian, Nak/DP2K/2015 2015 30
Integrasi Bidang Perikanan dan November 2015
Perikanan, Kehutanan
Peternakan dan Kota
Pertanian Palembang
37 Kab. Bantek Penyusun Kementrian PU HK.02.03/SPK/RAN 02 Mei 297,605,000.00
Banyuasin, an RPIJM di dan DAL- SS/15/2016 2016 02
Kab. OI, dan 3 Kab / Kota Perumaahn Agustus 2017
Kota Rakyat
Prabumulih Perencanaan
dan
pengendalian
program
Infrastruktur
Permukiman
Prov.
Sumsel
48 Kab. OKI DED Dinas No. 618/1115/SP- 07 April 323,728,000.00
Danau Teloko Pekerjaan PPSD/APBD/PU- 2016 04
Umum AIR/2016 Agustus 2016
Pengairan
Pemerintah
Prov.
Sumsel
39 OKUS Perenca naan Kantor No. 10 Mei 297,600,000.00 10
Pengelol aan dan Lingkungan 002/PPK/SP/KLH/2 2016 Agustus
Perlindu ngan Hidup Kab. 016 2016
Lingkung an Hidup OKUS
(Dokume
 n RPPLH)

40 Kota Detail Engineer ing PPK Bappeda No. 11 Nop 97,200,000.00

Palembang Design (DED) Kota 03/PPK/Resto/BPP/ 2016 25
Restorasi Sungai Palembang 2016 Desember 2016
Sekanak
41 Kota Pembuat an Dinas PU Bina No. 16 Juni 197,967,000.00
Palembang Databas e DAS Marga dan 01/KSLTN/DATABA 2016 13
Gasing Pengelolah SE DAS Desember 2016
SDA Kota GASING/KTR/PPK-
Palembang PRC/APBD/2016
42 Kota DED Dinas PU Cipta No : 15 189,552,000.00
Palembang Kantor Camat Karya dan 002/SPK/KONSULT Agustus 2016 7
Kalidoni Perumahan ANSI Desember 2016
Kota /APBD/2016
Palembang
43 Kota Supervisi Penataa n Kementrian PU 01/SU.07/PBL- 30 Maret 248,325,000.00 25
Palembang Banguna n Kawasa dan SS/III/2016 2016 September 2016
n tepian Sungai Perumahan
Musi Kec. Rakyat
Seberan g Ulu Direktorat
Palemba Jenderal Cipta
ng Karya Satker
Penataan
Bangunan dan
Lingkungan
Prov. Sumsel
44 Kota Supervisi Penataa n Satuan Kerja 01/SS.03/PBL- 17 Februari 197,780,000.00
Palembang Kota Hijau Kota Penataan SS/II/2017 2017 15
Palemba ng (PBL- Bangunan dan Agustu s 2017
SS.03) Lingkungan
Provinsi
 Sumsel

45 Kota Pembuat an Dinas 02/KTR/KONSULTA 13 Juli 2017 198,357,500.00

Palembang Databas e DAS Pekerjaan N/PPK/APBD 28
Sriguna Umum dan /2017 Oktob er 2017
Penataan Kota
Palembang
46 Kota Pendata an Dinas 13/KTR/KOSNULTA 08 September 198,649,000.00
Palembang Sempad an DAS Pekerjaan N/PPK/APBD 2017 17
Buah Umum dan /2017 Nope mber 2017
Penataan Kota
Palembang
47 Kota Survey dan Pendata Dinas 378/SPK/PPK- 15 November 49,478,000.00
Palembang an Zona I Pekerjaan BM/APBDP/PUPR/2 2017 14
(Lanjutan Umum dan 017 Desem ber 2017
) Penataan Kota
Palembang
48 Kota Survei dan Pendata Dinas 379/SPK/PPK- 15 November 49,478,000.00
Palembang an Zona II Pekerjaan BM/APBDP/PUPR/2 2017 14
(Lanjutan Umum dan 017 Desem ber 2017
) Penataan Kota
Palembang
49 Kota DED Badan 04/PPKKR 13 November 148,500,000.00
Palembang Kolam Retensi Perencanaan SR/BPPLP/2017 2017 27
Jalan Sukarela Pembangunan Desem ber 2017
Daerah
Penelitian dan
Pengembangan
(Bappeda
Litbang)
50 Kota Survei dan Pendata Dinas 18/KTR/KONSULTA 19 Oktober 98,131,000.00
Palembang an Zona I Pekerjaan N/PPK/APBD 2017 18
Umum dan /2017 Desem ber 2017
Penataan
Ruang Kota
Palembang
51 Kota Biaya Konsulta n Dinas 01/SPKK- 12 Juni 2017 145,024,000.00
Lubuklingga Pengaw as Kegiata Pekerjaan JK/SPUPR- 9 Nov
u n Air Minum (DAK Umum dan CK/2017 2017
Penugas Penataan
an) Ruang Kota
Lubuklinggau
52 Kota Perenca naan Dinas 22/KTR/KONSULTA 24 Oktober 98,500,000.00
Palembang Jembata n Kecamat Pekerjaan N/PPK/APBD 2017 22 des
an Seberan g Ulu I Umum dan /2017 2017
Penataan
Ruang Kota
Palembang
53 Kota Pengaw asan Dinas 24/PPK/E- 08 September 46,660,000.00
Palembang Gedung Comman d Komunikasi GOV/K/2017 2017 11
Center dan Informatika Desem ber 2017

54 Kota DED GEDUNG Dinas PU dan 13.a/LU/PPK- 15 Mei 198,300,000.00

Palembang SPC JAKABARING Penataan TB.PUPR/APBD/20 2018 12 Agustus
Ruang Kota 18 2018
Palembang
55 Kota Rencana Dinas PU dan 25/KTR/KONSULTA 19 198,700,000.00
Palembang Standarisasi Desain Penataan N/PPK/APBD september 2018 17 Desember
Trotoar di Kota Ruang Kota /2018 2018
Palembang Palembang
56 Kota Konsultan Dinas PU dan 18/KTR/KONSULTA 26 JULI 98,725,000.00
Palembang Pengawasan Penataan N/PPK/APBD 2018 22 Nopember
Bidang Bina Marga Ruang Kota /2018 2018
Wilayah VIII Palembang
57 Kota DED JALAN ZONE Dinas PU dan 05/SPK/PPK- 17 49,500,000.00
Palembang III Penataan BM/KONS/APBD/P Septembe r 2018 16 Oktober
Ruang Kota UPR/2018 2018
Palembang
58 Kota DED JALAN ZONE Dinas PU dan 04/SPK/PPK- 17 99,110,000.00
Palembang IV Penataan BM/KONS/APBD/P Septembe r 2018 16 Nopember
Ruang Kota UPR/2018 2018
Palembang
59 Kota Pembuatan Dinas PU dan 26/KTR/KONSULTA 29 198,099,000.00
Palembang Database DAS di Penataan N/PPK/APBD Oktober 2018 27 Desember
Kota Palembang Ruang Kota /2018 2018
Palembang
60 Kota DED Gedung Dinas PU dan 29/KTR/KONSULTA 06 49,500,000.00
Palembang Laboratorium Penataan N/PPK/APBD Septembe r 2018 5 Oktober
Kebinamargaan Ruang Kota /2018 2018
Palembang
61 Kota Kajian Peta Industri Bappeda 04/PPK/KPIK/BPPL 22 197,400,000.00
Palembang Kreatif Kuliner di Litbang Kota P/2019 Oktober 2019 20 Desember
Kota Palembang Palembang 2019

62 Kota Penyusunan Bappeda 04/PPKKEMARO/B 02 197,230,000.00

Palembang Dokumen Litbang Kota PPLitbang/20 Septembe r 2019 30 Desember
Perencanaan Palembang 19 2019
(RTBL Pulo
Kemaro)
63 Kota Database Banjir di Dinas 07/KTR/KONS/PPK 21 198,803,000.00
Palembang Kota Palembang Pekerjaan - PTJK/APBD/2019 Agustus 2019 18 November
Zona I Umum dan 2019
Penataan
Ruang Kota
Palembang
64 Kota DED ZONA III Dinas 06/SP/KONSULTA 06 Agustus 199,155,000.00
Palembang Pekerjaan N/PPK- 2021 04
Umum dan BM/APBD/2021 November 2021
Penataan
 Ruang Kota
Palembang

65 Kota Perencanaan Bappeda 02/MPT/PPK/BPP- 09 Agustus 228,390,000.00

Palembang Masterplan Litbang Kota LITBANG/2021 2021 08
Perkantoran Palembang Desember 2021
Terpadu Kota
Palembang
66 Kota DED Jembatan Dinas 10/SP/KONSULTA 06 148,782,000.00
Palembang Kota Palembang Pekerjaan N/PPK- September 2021 06
Umum dan BM/APBD/2021 Desember 2021
Penataan
Ruang Kota
Palembang
67 Kota Konsultan Dinas 11/SP/KONSULTA 10 199,270,000.00
Palembang Pengawasan Pekerjaan N/PPK- September 2021 24
Bidang Bina Marga Umum dan BM/APBD/2021 November 2021
Wilayah II Penataan
Ruang Kota
Palembang
68 Kota Konsultan Dinas 12/SP/KONSULTA 10 199,243,000.00
Palembang Pengawasan Pekerjaan N/PPK- September 2021 24
Bidang Bina Marga Umum dan BM/APBD/2021 November 2021
Wilayah III Penataan
Ruang Kota
Palembang
69 Kota Perencanaan Detail Bappeda 050/02/Bappeda_Lit 21 196,446,000.00
Palembang Engineering Design Litbang Kota bang/ IX/2021 September 2021 20
(DED) Kawasan Palembang Desember 2021
Agrowisata Pulo
Kerto
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Sub
No. Bidang Pekerjaan Lokasi Alamat/ Nilai Prestasi
Bidang Nama No / Tanggal Tanggal
No. Telepon (Rp.) Kerja (%)
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Data Personil

Pengalaman
Jabatan dalam
No. Nama Tgl/Bln/Tahun Lahir Pendidikan Kerja Keahlian/Profesi
Proyek
(Tahun)

1. Budi Halis, ST 08 Juni 1988 S1 Teknik Sipil Team Leader +2 Ahli Teknik Jembatan-
Madya
L. Data Peralatan

No. URAIAN JUMLAH MEREK KONDISI KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

A PERALATAN LAPANGAN

1 Water Pass 1 unit Sokhisha Baik Milik Sendiri

2 Clono Meter 1 unit Lensatic Baik Milik Sendiri

3 Theodolite 3 unit Shokisha Baik Milik Sendiri

4 Kompas 2 buah Lensatic Baik Milik Sendiri

5 Roll Meter 2 buah Sangam Baik Milik Sendiri

6 Bak Ukur 2 buah Lokal Baik Milik Sendiri

7 Kamera 2 buah Canon Baik Milik Sendiri

8 Meterband 25 meter 1 buah Elson Baik Milik Sendiri

9 Meterband 50 meter 1 buah Elson Baik Milik Sendiri

PERALATAN
B. KANTOR/STUDIO

3 Meja tulis 4 buah Olimpic Baik Milik Sendiri

4 Kursi 6 buah DM. MAax 30 Baik Milik Sendiri

5 Calculator 3 buah Citizen Baik Milik Sendiri

6 Pena Gambar 5 set Rotring Baik Milik Sendiri

7 Lemari arsip 2 buah Aloha Baik Milik Sendiri

8 Mesin tik 2 buah Clivetti Linea Baik Milik Sendiri

9 Komputer 4 buah Lenovo Baik Milik Sendiri

10 Fasilitas Internet 1 buah Baik Milik Sendiri

11 Kipas angin 3 buah Maspion Baik Milik Sendiri

12 Kursi tamu 1 unit Ligna Baik Milik Sendiri

13 Telepon 2 buah Panasonic Baik Milik Sendiri

14 Laptop 2 buah Lenovo, Toshiba Baik Milik Sendiri

15 Letering Set 2 buah Rotring Baik Milik Sendiri

16 Jam dinding 2 buah Lorus Baik Milik Sendiri

17 Alat Penjilitan 2 Unit Max Baik Milik Sendiri

18 Printer A4 2 Unit Epson, Canon Baik Milik Sendiri

C. ALAT TRASNPORTASI

1 Kendaraan Roda Empat 2 buah Avanza, Baik Milik Sendiri

Xenia Baik

2 Kendaraan Roda Dua 4 buah Honda, Yamaha Baik Milik Sendiri

M.NERACA PERUSAHAAN
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK
PAILIT, DAN KEGIATAN USAHA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab
Perusahaan
Alamat Perusahaan
Telepon/ Fax Kantor
Jabatan dalam Perusahaan
: Dinda Trigama
: PT. Adhimatra Satkarya
: Jl. Palem Raja Blok AA. 23 Palembang
: (0711) 356676
: Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

“Saya menyatakan sesungguhnya bahwa saya dan Manajemen Perusahaan yang

saya pimpin tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya”.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Palembang, 22 Maret 2024

PT. ADHIMATRA SATKARYA

DINDA TRIGAMA, ST
Direktur

Jl. Palem Raja II Blok AA No.23 Palembang

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dinda Trigama, ST
Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT. ADHIMATRA SATKARYA
Alamat : Jl. Palem Raja Blok AA. 23 Palembang

Dengan ini menyatakan bahwa kami memiliki kinerja baik dan tidak masuk Dalam
Daftar Sanksi atau Daftar Hitam disuatu Instansi.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan rasa tanggung jawab dan mengikat,
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 22 Maret 2024

PT. ADHIMATRA SATKARYA

DINDA TRIGAMA, ST
Direktur

Jl. Palem Raja II Blok AA No.23 Palembang

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab
Perusahaan
Alamat Perusahaan
Telepon/ Fax Kantor
Jabatan dalam Perusahaan
: Dinda Trigama, ST
: PT. Adhimatra Satkarya
: Jl. Palem Raja Blok AA. 23 Palembang
: (0711) 356676
: Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

“Saya dan perusahaan yang saya pimpin tidak sedang dalam menjalankan sanksi
pidana”.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Palembang, 22 Maret 2024

PT. ADHIMATRA SATKARYA

DINDA TRIGAMA, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN PIMPINAN DAN PENGURUS BADAN USAHA BUKAN
SEBAGAI PEGAWAI NEGERI/LEMBAGA/PERANGKAT DAERAH ATAU PIMPINAN
DAN PENGURUS BADAN USAHA SEBAGAI PEGAWAI
KEMENTERIAN/LEMBAGA/PERANGKAT DAERAH YANG SEDANG MENGAMBIL
CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab : Dinda Trigama, ST

Nama Perusahaan : PT. Adhimatra Satkarya
Alamat Perusahaan : Jl. Palem Raja Blok AA. 23 Palembang
Telepon/ Fax kantor : (0711) 356676
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

“Saya menyatakan sesungguhnya bahwa saya dan pengurus perusahaan yang

saya pimpim bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar
tanggungan Negara ”.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Palembang, 22 Maret 2024

PT. ADHIMATRA SATKARYA

DINDA TRIGAMA, ST
Direktur

Jl. Palem Raja II Blok AA No.23 Palembang

 SURAT PERNYATAAN SALAH SATU DAN/ATAU SEMUA PENGURUS
BADAN USAHA TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dinda Trigama, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. ADHIMATRA SATKARYA
Dan atas nama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa salah satu dan/atau semua

pengurus badan usahanya tidak masuk dalam daftar Dan apabila pernyatan ini
tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi dan pidana sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan rasa tanggung jawab.

Palembang, 22 Maret 2024

PT. ADHIMATRA SATKARYA

DINDA TRIGAMA, ST
Direktur
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa

tanggung jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya

sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya

wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, dikenakan sanksi daftar

hitam, digugatan secara perdata, dan/ atau pelaporan secara pidana kepada pihak

berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Palembang, 22 Maret 2024

PT. ADHIMATRA SATKARYA

DINDA TRIGAMA, ST
Direktur