DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN:
Pengawasan Rekonstruksi Jalan Pangadaa –
Bakti

POKJA PEMILIHAN:
Pengawasan Pengawasan Rekonstruksi Jalan
Pangadaa - Bakti . Biro Pengadaan Barang dan
Jasa Kantor Gubernur Provinsi Gorontalo

TAHUN ANGGARAN 2024

 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
No.Identitas : 3404020607710003
Bertindakuntuk : CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN
AlamatPerusahaan : Ngabangan V ,Sidoluhur, Godean, Sleman, Yogyakarta

Dalam Rangka Jasa Konsultansi Pengawasan Rekonstruksi Jalan Pangadaa - Bakti. Pada
Pokja Pemilihan Pengawasan Pengawasan Pengawasan Rekonstruksi Jalan Pangadaa - Bakti
Biro Pengadaan Barang dan Jasa Kantor Gubernur Provinsi Gorontalo

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersediamenerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam,digugat secara perdatadan/atau dilaporkan secara pidana.

Sleman, 19 Februari 2024

CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
No.Identitas : 3404020607710003
Bertindakuntuk : CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN
AlamatPerusahaan : Ngabangan V, Sidoluhur, Godean, Sleman, Yogyakarta

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha
kami tidak masuk dalam daftar hitam.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 19 Februari 2024

CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur
 SURAT PERNYATAAN MANAJEMAN DAN BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya:

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
Perusahaan : CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN
NoNPWPPerusahaan : 93.720.309.9-955.000
AlamatPerusahaan : Ngabangan V, Sidoluhur, Godean, Sleman, Yogyakarta

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

a) Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

b) Yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam.

c) Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

d) Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan
pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara.

e) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi.

f) Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikanbenar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan
tidak benardan ada pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi,
atau
KepalaCabang,dariseluruhanggotaKemitraanbersediadikenakansanksiadministratif,sanksipencan
tuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidanakepadapihakberwenangsesuaidenganketentuanperaturanperundangundangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 19 Februari 2024

CV. MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur
 SURATPERNYATAAN
TIDAKMENUNTUT

Yang bertandatangan dibawah ini , saya:

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
Perusahaan : CV. MUTIARA TIMUR KONSULTAN
No NPWP Perusahaan : 93.720.309.9-955.000
Alamat Perusahaan : Ngabangan V, Sidoluhur, Godean, Sleman, Yogyakarta

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun,
apabila pemilihan penyedia barang/jasa pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Rekonstruksi
Jalan Pangadaa - Bakti yang telah dilaksanakan batal demi hukum bilamana dalam dokumen
anggaran yang telah disahkan dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan
mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut atau ada
permasalahan di lokasi pekerjaan yang mengakibatkan pekerjaan tersebut tidak bisa dilaksanakan. Dan
kami menyetujui bahwa penandatanganan kontrak akan dilaksanakan setelah dokumen anggaran/DIPA
untuk pekerjaan tersebut disahkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 19 Februari 2024

CV. MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur
 SURATPERNYATAAN

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT DAN

TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya:

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
No.Identitas : 3404020607710003
Bertindakuntuk : CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN
AlamatPerusahaan : NgabanganV,Sidoluhur,Godean,Sleman,Yogyakarta

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa badan usaha dan manajemen perusahaan tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman,19 Februari 2024

CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan :Wakil Direktur
Bertindak Untuk dan atas nama :CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN
Alamat Kantor :Ngabangan V, Sidoluhur, Godean, Sleman, Yogyakarta
No.Telepon :081326214489
E-Mail :cvmutiaratimurkonsultan@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hokum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
surat Akta Pendirian Notaris. Priyo Handoko,S.H. No.12 Tanggal Dua Bulan
Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas.

2. Saya bukan sebagai pegawaiK/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait ,langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1.Nama Perusahaan : CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN
2.Status Perusahaan :
Pusat Cabang
3.Alamat Perusahaan : Ngabangan V, Sidoluhur, Godean, Sleman,
Yogyakarta
No.Telepon : 081326214489
E–mail : cvmutiaratimurkonsultan@gmail.com

B. IZIN USAHA

Surat Ijin Usaha Perdagangan : 1008/29-02/PK/XII/2019

Diterbitkan tanggal : 19 Desember 2019
Izin Usaha Jasa Konstruksi : 1.9105.K1.799.32.010984
Masa berlaku ijin usaha Konstruksi : 20 Januari 2023
Instansi pemberi ijin usaha Pemerintah Daerah Kabupaten Manokwari
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu.

TDP Nomor : 2902.3.7100988

Tanggal Terbit : 19 Desember 2019
Masa berlaku TDP : 31 Desember 2024
Instansi pemberi ijin TDP : Pemerintah Daerah Kabupaten Manokwari
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu.
C. Sertifikat Badan Usaha

Sertifikat Badan Usaha Jasa : 040222004894300050001

Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil Transportas
Pengawasan

Masa berlaku ijin usaha : 03 Mei 2026

Instansi pemberi ijin usaha : Lembaga OSS

Sertifikat Badan Usaha Konsultansi Lainnya :

Masa berlaku ijin usaha :
Instansi pemberi ijin usaha :

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1.Akta Pendirian Perusahaan CV

a.Nomor Akta : 12
b.Tanggal : 02 Desember 2019
c.Nama Notaris : Priyo Handoko,S.H.
d.Nomor Pengesahan Kementerian : AHU-0122225-AH.01.14 Tahun 2019
Hukumdan HAM
E. PENGELOLA BADAN USAHA
1. Komisaris CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN

Jabatan
No. Nama No.KTP
dalamPerusa
haan

1. Ati Herawati 3404025503710004 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

Jabatan
No. Nama No.KTP
dalamPerusa
haan

1. Andreas Pebrianto Goleng 6473041002980002 Direktur

2. Budi Santoso Yuli Sutriono 3404020607710003 Wakil Direktur

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No.KTP Alamat %

1. Budi Santoso Yuli 3404020607710003 MunenganV RT005RW011 70%

Sutriono Sidoluhur Godean Sleman

2. Ati Herawati 3404025503710004 MunenganV RT005RW011 20%

Sidoluhur Godean Sleman

3. Andreas Pebrianto 6473041002980002 Mriyan RT001/ 10%

RW005,Pakunden,Ngluwar,Ma
Goleng
gelang, JawaTengah
2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 93.720.309.9-955.000

2. Bukti Pelunasan Pajak : -

Tahun Terakhir
Nomor/Tanggal

3. Laporan Laporan Bulanan : -

PPH Pasal 21/PPH Pasal
25/PPN tiga bulan terakhir
Nomor/Tanggal

4. Surat Keterangan Fiskal : -

 H. DAFTAR FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN

No NamaAlat/ Jumlah Kapasitas/ Merk/ Tahun Kondisi LokasiAlat BuktiKepemilikan

Fasilitas Alat Output Type Pembuatan Baik/Rusak saatini Sendiri Sewa
I PERALATAN
1 Komputer 3Unit 2.4GHz,512Gb Pantium4 2010 Baik Manokwari V
2 PrinterA3 1Buah A3 EpsonL1300 2019 Baik Manokwari V
Canonip2770,
3 PrinterA4 3Buah A4 EpsonL110,Ca 2016 Baik Manokwari V
nonMP287

2.0GHz,160GbDual
4 Laptop 1Unit
Core
Acer 2020 Baik Manokwari V

5 CameraDigital 1Buah 12.1MP A3100 2009 Baik Manokwari V

6 Motor 1Unit 108CC HONDA 2018 Baik Manokwari V
7 Mobil 1Unit 1298CC AVANZA 2012 Baik Manokwari V
8 Theodolith 1Buah SokklaDT740 2019 Baik Manokwari V
9 WaterpasAutomatic 1Buah TopconATB2 2019 Baik Manokwari V
10 Drone 1buah DJISparkBundling 2018 Baik Manokwari V
.
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Kontrak Rencana

Bidang/ ProgresTerakhir
Nama Tugas/PejabatPembu tanggalk
SubBidang atKomitmen
No PaketPeke Lokasi ontrakb
Pekerjaan Sharing
rjaan Nama Alamat/No. Kontrak Prestasi erakhir
No/Tgl Nilai(RP)
Telp % Rp Rencana Kerja(%)
5

NIHIL
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12

- -
- - - - - - - - - - -

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Sleman, 19 Februari 2024

CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur